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Transtornos da Personalidade.
O termo "personalidade" pode ser definido como a totalidade dos traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo na vida cotidiana, sob condições normais; é relativamente estável e previsível. Um transtorno da personalidade representa uma variação desses traços de caráter que vai além da faixa encontrada na maioria dos indivíduos. Apenas quando os traços da personalidade são inflexíveis e mal ajustados e causam um funcionamento significativamente comprometido ou sofrimento subjetivo, eles constituem uma classe de transtorno da personalidade. Os pacientes com transtornos da personalidade apresentam padrões profundamente entranhados, inflexíveis e mal ajustados de relacionamento e percepção do ambiente e de si mesmos.
Esses indivíduos estão muito mais propensos a recusarem auxílio psiquiátrico ou negar seus problemas do que os indivíduos com transtornos de ansiedade, depressivos ou obsessivo compulsivo. Os sintomas dos transtornos da personalidade são aloplásticos (isto é, capazes de se adaptar e alterar o ambiente externo) e ego-sintônicos (isto é, aceitáveis ao ego); indivíduos com transtorno da personalidade não sentem ansiedade acerca de seu comportamento mal adaptativo. Uma vez que esses indivíduos rotineiramente não percebem a dor causada pelo que a sociedade percebe como sendo seus sintomas, eles freqüentemente são considerados como desmotivados para o tratamento e irrecuperáveis.
CLASSIFICAÇÃO.
Os transtornos da personalidade são reunidos em três grupos na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-FV). O Agrupamento A compreende os transtornos da personalidade paranóide, esquizóide e esquizotípica; os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem esquisitos e excêntricos. O Agrupamento B compreende os transtornos da personalidade anti-social, borderline, histriônica e narcisista; os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem ser dramáticos, emotivos e erráticos. O Agrupamento C compreende os transtornos da personalidade esquiva dependente e obsessivo compulsivo e uma categoria chamada transtorno da personalidade sem outra especificação (exemplos incluem transtorno da personalidade passivo agressiva e transtorno da personalidade depressiva); os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem ansiosos ou temerosos.
Muitos indivíduos exibem traços que não se limitam a um único transtorno da personalidade e, se um paciente reúne os critérios para mais de um transtorno, cada um deles deve ser diagnosticado. Os transtornos da personalidade são codificados no Eixo II do DSM-IV.
ETIOLOGIA.
Fatores Genéticos.
A melhor evidência da contribuição de fatores genéticos na gênese dos transtornos da personalidade vem das investigações de transtornos psiquiátricos em 15.000 pares de gêmeos, nos Estados Unidos.
Entre os gêmeos monozigóticos, a concordância para os transtornos da personalidade era várias vezes maior do que entre os gêmeos dizigóticos. Além disso, de acordo com um estudo recente, em múltiplas medições de personalidade e temperamento, interesses ocupacionais e de lazer e atitudes sociais, os gêmeos monozigóticos criados separados um do outro são tão semelhantes, entre si, quanto os gêmeos monozigóticos criados juntos.
Os transtornos da personalidade do Agrupamento A (paranóide, esquizóide e esquizotípica) são mais comuns nos parentes biológicos dos esquizofrênicos do que entre os grupos de controle. Significativamente mais parentes com transtorno da personalidade esquizotípica são encontrados na história familiar de pacientes com esquizofrenia do que entre os grupos de controle. Existe uma menor correlação entre os transtornos de personalidade paranóide e esquizóide e esquizofrenia.
Os transtornos da personalidade do Agrupamento B (personalidade histriônica, narcisista, anti-social e borderline) demonstram uma base genética. O transtorno da personalidade anti-social está associado com transtornos relacionados ao álcool A depressão é mais comum nos antecedentes familiares de pacientes borderline. Os pacientes com transtorno da personalidade borderline têm mais parentes com transtornos do humor do que o restante dos grupos de controle, e os transtornos borderline e do humor freqüentemente coexistem. Também existe uma forte associação entre o transtorno da personalidade histriônica e o transtorno de somatização (síndrome de Briquet), no sentido de que os pacientes com cada um deles apresentam uma sobreposição de sintomas.
Os transtornos da personalidade do Agrupamento C (personalidade obsessivo compulsiva, passivo agressiva, dependente e sem outra especificação) também podem ter uma base genética. O paciente com transtorno da personalidade esquiva, com freqüência, tem um alto nível de ansiedade. Os traços obsessivo compulsivos são muito mais comuns em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos, e os pacientes com transtorno da personalidade obsessiva compulsiva apresentam alguns sinais associados com depressão - por exemplo, período de latência REM abreviado e resultados anormais no teste de supressão da dexametasona.
Fatores Temperamentais.
O fatores temperamentais têm sido identificados na infância e podem estar associados com transtornos da personalidade na idade adulta. Por exemplo, as crianças com temperamento medroso podem desenvolver personalidades esquivas.
Disfunções do sistema nervoso central na infância, associadas com sinais neurológicos leves, são mais comuns em transtornos da personalidade anti-social e borderline. As crianças com lesão cerebral mínima estão em risco para transtornos da personalidade, particularmente dos tipos anti-sociais.
Certos transtornos da personalidade podem surgir de um fraco ajuste parental - isto é, um fraco ajuste entre temperamento e práticas de criação infantil. Por exemplo, uma criança ansiosa criada por uma mãe igualmente ansiosa está mais vulnerável a um transtorno da personalidade do que se fosse criada por uma mãe calma. Stella Chess e Alexander Thomas referiram-se a isso como "adequação do ajuste". As culturas que encorajam a agressividade podem, involuntariamente, reforçar e, portanto, contribuir para os transtornos da personalidade anti-social. O ambiente físico também pode exercer um papel. Por exemplo, uma criança pequena ativa pode parecer hiperativa, se mantida em um apartamento pequeno e fechado, mas pode parecer normal em uma casa espaçosa de classe média, com um jardim cercado.

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Fatores Biológicos.
Hormônios. Os indivíduos que exibem traços impulsivos, com freqüência, também apresentam níveis aumentados de testosterona, estradiol e estrona. Em primatas não humanos, os andrógenos aumentam a probabilidade de agressividade e comportamento sexual; entretanto, o papel da testosterona na agressividade humana não está claro. Os resultados do teste de supressão de dexametasona são anormais em alguns pacientes com transtorno da personalidade borderline com sintomas depressivos.
Monoaminoxidase plaquetária. Uma baixa quantidade de MAO plaquetária tem sido associada com atividade e sociabilidade em macacos. Estudantes universitários com baixos níveis de MAO plaquetária relatam um tempo maior dispendido em atividades sociais do que os que têm níveis elevados da substância. Baixa MAO plaquetária também foi observada em alguns pacientes esquizotípicos.
Movimentos oculares de perseguição lenta. Os movimentos oculares de perseguição lenta são anormais em indivíduos com traços de introversão, baixa auto estima e retraimento e nos pacientes com transtorno da personalidade esquizotípica. Os movimentos nesses indivíduos são sacádicos (isto é, espasmódicos). Esses achados não têm aplicação clínica, mas indicam o papel da hereditariedade.
Neurotransmissores. As endorfinas têm um efeito similar ao da morfina exógena, incluindo analgesia e supressão da excitação.
Níveis elevados de endorfinas endógenas podem estar associados com um indivíduo passivo e fleumático. Estudos de traços da personalidade e dos sistemas dopaminérgico e serotonérgico indicam uma função ativadora da excitação para estes neurotransmissores. Os níveis de ácido hidroxiindolacético (5-HIAA), um metabólito da serotonina, são baixos em indivíduos que tentam o suicídio e em pacientes impulsivos e agressivos.
O aumento nos níveis de serotonina com agentes serotonérgicos como a fluoxetina pode produzir alterações dramáticas em algumas características da personalidade. A serotonina reduz a depressão, a impulsividade e a ruminação em muitos indivíduos e pode produzir um senso de bem-estar geral. Um aumento da dopamina no sistema nervoso central, produzido por certos psicoestimulantes (por exemplo, anfetaminas), pode induzir euforia Os efeitos dos neurotransmissores sobre traços da personalidade têm gerado muito interesse e controvérsias acerca de esses traços de personalidade serem herdados ou adquiridos.
Em seu livro Listening to Prozac ("Ouvindo o Prozac"), Peter Kramer descreveu alterações dramáticas de personalidade (por exemplo, menor sensibilidade à rejeição, maior afirmatividade, melhor auto estima, capacidade melhorada para tolerar o estresse) que podem ocorrer quando os níveis de serotonina são elevados pela fluoxetina.
Essas mudanças nos traços de personalidade ocorrem independentemente do diagnóstico.
Eletrofisiologia. Alterações na condutividade elétrica, no eletro encefalograma, foram encontradas em alguns pacientes com transtornos da personalidade, mais comumente nos tipos anti-social e borderline, nos quais é observada uma atividade de ondas lentas.
Fatores Psicanalíticos.
Sigmund Freud acreditava que os traços de personalidade resultavam de uma fixação em um dos estágios psicossexuais do desenvolvimento. Por exemplo, um caráter oral é passivo e dependente em virtude de estar fixado ao estágio oral, quando predomina a dependência de outros para a obtenção de alimentos.
Os caracteres anais são teimosos, parcimoniosos e altamente conscienciosos, em razão de conflitos envolvendo o treinamento esfincteriano, durante o período anal.
Subseqüentemente, Wilhelm Reich criou o termo "couraça do caráter", para descrever os mecanismos de defesa que protegem os indivíduos de impulsos internos e da ansiedade interpessoal em relacionamentos significativos. O pensamento de Reich teve uma profunda influência sobre a conceitualização contemporânea da personalidade e dos transtornos da personalidade. A personalidade única de cada ser humano é amplamente determinada pelos mecanismos de defesa característicos desse indivíduo. Cada transtorno da personalidade do Eixo 2 possui um grupo de defesas que ajuda um clínico psicodinâmico a reconhecer o tipo de patologia do caráter presente. Por exemplo, os indivíduos com transtorno da personalidade paranóide usam a projeção; o transtorno da personalidade esquizóide está associado com retraimento.
Quando as defesas funcionam efetivamente, os pacientes com transtornos da personalidade são capazes de dominar seus sentimentos de ansiedade, depressão, raiva, vergonha, culpa e outros afetos. Os pacientes freqüentemente vêem seu comportamento como ego-sintônico, significando que este não cria sofrimento para os próprios pacientes, embora possa afetar adversamente outros indivíduos.
Os pacientes também podem relutar a envolver-se em um processo terapêutico, porque as defesas são importantes no controle de afetos
desagradáveis, e eles não estão interessados em abandoná-las.
Um segundo aspecto central dos transtornos da personalidade diz respeito às relações objetais internas do paciente. No curso do desenvolvimento, padrões particulares do self em relação aos outros são internalizados. Através da introjeção, a criança internaliza um pai, mãe ou outra pessoa significativa como uma presença interna que continua a sentir como um objeto, ao invés de si mesma. Através da identificação o paciente internaliza os pais e outros indivíduos de tal forma que os traços do objeto externo são incorporados ao self e o paciente "possui" esses traços. Essas auto representações internas e representações dos objetos são cruciais no desenvolvimento da personalidade. Através da externalização e identificação projetiva, aspectos das representações do self e representações dos objetos são encenados nos cenários interpessoais, nos quais os outros são coagidos a encenar um papel da vida interna do paciente. Portanto, os pacientes com transtornos da personalidade também são identificados por padrões particulares de relacionamentos interpessoais que derivam desses padrões de relações objetais internas.
Mecanismos de defesa. Para ajudar os pacientes com transtornos da personalidade, o psiquiatra precisa apreciar suas defesas básicas. As defesas são processos mentais inconscientes utilizados pelo ego, para resolver conflitos entre os quatro pontos de referência da vida interior- instinto (desejo ou necessidade), realidade, indivíduos importantes e consciência. Quando as defesas são mais efetivas, especialmente nos transtornos da personalidade, podem abolir a ansiedade e a depressão. Assim, uma importante razão pela qual os pacientes com transtornos da personalidade são tão resistentes à alteração de seu comportamento é o fato de que abandonar uma defesa representa aumentar a ansiedade e depressão conscientes.
Embora os pacientes com transtornos da personalidade possam ser caracterizados por seu mecanismo predominante ou mais rígido, cada paciente usa várias defesas. Portanto, o manejo dos mecanismos de defesa usados pelos pacientes com transtornos da personalidade é discutido aqui como um tópico geral, em vez de sob a rubrica dos transtornos específicos. Muitas das formulações apresentadas, aqui, na linguagem da psiquiatria psicanalítica, podem ser traduzidas em princípios consistentes com os enfoques cognitivo e comportamental.
FANTASIA. Muitos indivíduos, especialmente os excêntricos, solitários, amedrontados, que freqüentemente são rotulados conto esquizóides, fazem um uso extenso fantasia como da defesa. Buscam conforto e satisfação dentro de si mesmos, criando vidas imaginárias, especialmente amigos imaginários, dentro de suas mentes.

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Com freqüência, esses indivíduos parecem imensamente alienados do mundo à sua volta. É necessário compreender sua insociabilidade como sendo baseada num medo da intimidade, em vez de criticá-los ou fugir deles, ou sentir-se repelido por causa de sua rejeição. O terapeuta deve manter por eles um interesse calmo, confiante e respeitoso, sem insistir numa resposta recíproca. É proveitoso o reconhecimento de seu medo da intimidade e o respeito por suas maneiras excêntricas.
DISSOCIAÇÃO. A dissociação, ou negação neurótica, consiste em uma substituição do tipo Poliana, de afetos desagradáveis por outros, prazerosos. Os usuários freqüentes da dissociação são vistos geralmente como indivíduos dramáticos e emocionalmente superficiais ; podem ser rotulados como possuindo personalidades histriônicas. Seu comportamento lembra os atos de adolescentes ansiosos que, para eliminar a ansiedade, expõem-se inconseqüentemente a perigos excitantes. Aceitar tais pacientes como exuberantes e sedutores é deixar de perceber sua ansiedade, mas confrontá-los com suas vulnerabilidades e defeitos é tomá-los ainda mais defensivos. Uma vez que buscam apreciação por sua atratividade e coragem, o terapeuta não deve ser muito reservado. Ao mesmo tempo, enquanto mantém-se calmo e firme, o terapeuta deve ter consciência de que estes pacientes são, muitas vezes, inadvertidamente mentirosos. Os pacientes que utilizam a dissociação beneficiam-se da oportunidade de ventilar sua própria ansiedade; no processo, podem "lembrar" o que haviam "esquecido". Freqüentemente, a dissociação e a negação são melhor trabalhadas se o terapeuta utilizar o deslocamento. Assim, o clínico pode falar com os pacientes sobre o tema afetivo, mas em um contexto de circunstâncias menos ameaçadoras. Empatizar com o afeto negado de tais pacientes sem confrontá-los diretamente com os fatos pode permitir que levantem o tópico original por si mesmos.
ISOLAMENTO. O isolamento é característico de indivíduos organizados e controlados que, ao contrário da personalidade histriônica, recordam da verdade em detalhes minuciosos, mas sem afeto. Em uma crise, pode haver uma intensificação da auto contenção, comportamento social exageradamente formal e obstinação. A exigência de controle pelo paciente pode aborrecer ou irritar o clínico. Freqüentemente, estes pacientes respondem bem a explicações precisas, sistemáticas e racionais. Valorizam a eficiência, clareza e pontualidade, tanto quanto a responsividade afetiva do clínico. Sempre que possível, os clínicos devem permitir que tais pacientes controlem seu próprio tratamento, em vez de engajá-los num confronto de vontades.
PROJEÇÃO. Na projeção, os pacientes atribuem seus próprios sentimentos não reconhecidos a outros. Uma crítica excessiva aos erros dos outros e sensibilidade às críticas feitas a si pode parecer preconceituosa, como uma coleta hipervigilante de injustiças, mas não deve ser enfrentada com defensividade e discussões. Em vez disso, mesmo os menores erros por parte do examinador e a possibilidade de futuras dificuldades devem ser francamente reconhecidos. Uma honestidade estrita, preocupação com os direitos do paciente e a manutenção da mesma distância formal e atenciosa utilizada com os pacientes que usam a fantasia são úteis. A confrontação garante um inimigo permanente e um término precoce da entrevista O terapeuta não precisa concordar com a coleção de injustiças do paciente, mas deve perguntar se podem entrar em um acordo quanto à sua discordância.
A técnica da contraprojeção é especialmente útil. Nesta técnica, o clínico reconhece e dá aos pacientes paranóides pleno crédito por seus sentimentos e percepções. Além disso, não refuta as queixas do paciente nem as reforça, mas reconhece que o mundo descrito pelo paranóide pode ser imaginado. O entrevistador pode, então, falar sobre os reais motivos e sentimentos, embora sejam erroneamente atribuídos a alguma outra pessoa, e começar a cimentar uma aliança com o paciente.
CLIVAGEM. Na clivagem, o paciente divide pessoas ambivalentemente consideradas, tanto passadas quanto presentes, em boas e más. Por exemplo, em um contexto de internação, alguns membros da equipe são idealizados, ao passo que outros são consistentemente menosprezados. O efeito deste comportamento defensivo em uma ala hospitalar pode ser altamente perturbador; provoca, em última análise, a antipatia dos membros da equipe pelo paciente. A clivagem é melhor manejada, se os membros da equipe estiverem em condições de prever o processo, discuti-lo em reuniões de equipe e confrontar o paciente, gentilmente, com o fato de ninguém ser completamente bom ou mau.
AGRESSÃO PASSIVA. Nas defesas passivo agressivas, o indivíduo volta sua cólera contra si mesmo. Na psiquiatria militar e no DSM-III-R, este comportamento é chamado de passivo agressivo ou auto destrutivo; na terminologia psicanalítica, é descrito, com maior freqüência, como masoquismo. Inclui fracasso, procrastinações, comportamento tolo ou provocador, e o fazer-se depreciativamente de palhaço, bem como um comportamento abertamente auto destrutivo. A hostilidade, neste comportamento, jamais é inteiramente velada; na verdade, o mecanismo, como no caso de cortar os pulsos, engendra tal cólera em outros que estes sentem-se agredidos e vêem o paciente como alguém sádico, não como um masoquista. A agressão passiva é melhor manejada tentando fazer com que o paciente ventile sua cólera.
ATUAÇÃO. Na atuação, existe a expressão direta de um conflito ou desejo inconsciente através da ação, para evitar a conscientização acerca da idéia ou do afeto que o acompanha. Ataques de raiva, agressões aparentemente imotivadas, abuso infantil e promiscuidade sem prazer são exemplos comuns. Uma vez que o comportamento ocorre fora da consciência reflexiva, a atuação parece, ao observador, não ser acompanhada por culpa. Frente à atuação, tanto agressiva quanto sexual, em uma situação de entrevista, o clinico deve reconhecer que: 1) o paciente perdeu o controle; 2) qualquer coisa que diga provavelmente será interpretada erroneamente; e 3) obter a atenção do paciente é de crucial importância. Dependendo das circunstâncias, a resposta do clínico pode ser: "Como posso ajudá-lo, se você não pára de gritar?". Ou, se a perda de controle do paciente parece aumentar, pode dizer "Se você continuar gritando, sairei da sala". O entrevistador que se sente genuinamente amedrontado pode simplesmente sair e pedir auxílio, se necessário até mesmo da polícia.
IDENTIFICAÇÃO PROJETIVA. O mecanismo de defesa da identificação projetiva é usado principalmente no transtorno da personalidade borderline. Ele consiste de três etapas: (1) um aspecto do self é projetado em outro indivíduo; (2) quem projeta tenta coagir o outro indivíduo a identificar-se com o que foi projetado; e (3) quem recebe as projeções e aquele que as projeta têm um sentimento de união ou de serem um só.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANÓIDE.
Os indivíduos com transtorno da personalidade paranóide caracterizam-se por suspeitas constantes e desconfiança quanto às pessoas em geral. Recusam qualquer responsabilidade por seus próprios sentimentos e atribuem a responsabilidade a outros. Freqüentemente são hostis, irritáveis e coléricos. O fanático, o colecionador de injustiças, o cônjuge com ciúme patológico e os indivíduos litigiosos têm transtorno da personalidade paranóide.
Epidemiologia.
A prevalência do transtorno da personalidade paranóide é de 0,5 a 2,5%. Os indivíduos com o transtorno raramente buscam, eles próprios, o tratamento; quando encaminhados para tratamento por um cônjuge ou um empregador, podem, freqüentemente, controlar-se e não se mostrarem perturbados.

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Os parentes de pacientes esquizofrênicos apresentam maior incidência de transtorno da personalidade paranóide do que os controles. O transtorno é mais comum em homens do que em mulheres, e não parece existir um padrão familiar. Não existe uma incidência maior do que a habitual entre homossexuais, como se pensava anteriormente, mas acredita-se que seja mais comum entre grupos de minoria, imigrantes e surdos do que na população em geral.
Diagnóstico.
Ao exame psiquiátrico, os caracteres paranóides podem mostrar-se bastante formais e surpresos por terem sido solicitados a procurar auxílio psiquiátrico. Tensão muscular, incapacidade para relaxar e uma necessidade de observar atentamente o ambiente à procura de indícios podem ser evidentes. Seu afeto freqüentemente não apresenta senso de humor e é bastante sério. Embora algumas premissas de seus argumentos possam ser falsas, seu discurso é objetivo e lógico. O conteúdo de seu pensamento mostra evidências de projeção, preconceitos e idéias ocasionais de referência.
Os critérios diagnósticos do DSM-IV estão relacionados na Tabela 26-1.
Características Clínicas.
A característica essencial deste transtorno é uma tendência global e inadequada - começando na idade adulta jovem e presente em uma variedade de contextos - para interpretar as ações alheias como deliberadamente humilhantes ou ameaçadoras. Quase que invariavelmente, os indivíduos com este transtorno esperam ser explorados ou prejudicados pelos outros de alguma forma. Freqüentemente questionam, sem justificativas, a lealdade ou confiabilidade de amigos e colegas.
Tabela 26-1 - Critérios Diagnósticos para Transtorno da Personalidade Paranóide
A. Um padrão de desconfiança e suspeitas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, começando no início da idade adulta e presente em uma variedade de contextos, como indicado por, pelo menos, quatro dos seguintes critérios:
(1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, prejudicado ou enganado pelos outros.
(2) preocupa-se com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas.
(3) reluta em confiar nos outros em razão de um medo infundado de que essas informações sejam maldosamente usadas contra si.
(4) interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou eventos benignos.
(5) guarda rancores persistentes, isto é, não perdoa insultos, mágoas ou deslizes.
(6) percebe ataques sobre seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque.
(7) tem suspeitas infundadas recorrentes quanto á fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, um Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno Psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição medica geral.
Obs: Se os critérios são satisfeitos antes do inicio da Esquizofrenia, acrescente "Pré Mórbido", por exemplo, "Transtorno da Personalidade Paranóide (Pré Mórbido"

Fim da tabela.
Geralmente, esses indivíduos são patologicamente ciumentos, questionando sem um motivo justo a fidelidade de seus cônjuges ou parceiros sexuais.
Esses pacientes externalizam suas próprias emoções e usam como defesa a projeção, - isto é, atribuem a outros indivíduos impulsos e pensamentos que são incapazes de aceitar em si mesmos. Idéias de referência e ilusões defendidas de forma lógica são comuns.
Os pacientes com este transtorno são afetivamente restritos e parecem frios, em termos emocionais. Orgulham-se de serem racionais e objetivos, mas este não é o caso. Esses pacientes não possuem calor humano e se impressionam e prestam muita atenção a temas de poder e hierarquia, expressando desdém por aqueles vistos como fracos, doentios, prejudicados ou de alguma forma defeituosos. Em situações sociais, os indivíduos com transtorno da personalidade paranóide podem parecer práticos e eficientes, mas freqüentemente geram medo ou conflito em outros indivíduos.
Diagnóstico Diferencial.
O transtorno da personalidade paranóide, em geral, pode ser diferenciado dos transtornos delirantes, uma vez que os delírios fixos estão ausentes no transtorno da personalidade paranóide; pode ser diferenciado da esquizofrenia paranóide, porque as alucinações e perturbações do pensamento formal estão ausentes nos transtornos da personalidade. O transtorno de personalidade paranóide pode ser distinguido do transtorno borderline porque o paciente paranóide raramente é tão capaz quanto o paciente borderline de ter relacionamentos envolventes, embora tumultuados, com outros. Os pacientes paranóides não possuem a longa história de comportamento anti-social do caráter anti-social. As personalidades esquizóides são retraídas e alheias e não têm ideação paranóide.
Curso e Prognóstico.
Não há estudos adequados e sistemáticos realizados a longo prazo acerca da personalidade paranóide; em alguns indivíduos, a condição perdura por toda a vida; em outros, é um precursor da esquizofrenia; em outros, ainda, à medida que amadurecem ou que o estresse diminui, os traços paranóides dão lugar à formação reativa, a uma preocupação apropriada com a moralidade e a preocupações altruístas. Em geral, entretanto, estes pacientes têm problemas permanentes no trabalho e no convívio humano com outras pessoas. Problemas ocupacionais e conjugais são comuns.
Tratamento.
Psicoterapia. A Psicoterapia é o tratamento de escolha. Os terapeutas devem ser diretos em todo o seu trato com o paciente. Se o terapeuta é acusado de alguma inconsistência ou falha, tal como atraso para uma consulta, a honestidade e um pedido de desculpas são melhores do que uma explicação defensiva. Os terapeutas devem lembrar que a confiança e a tolerância à intimidade são áreas problemáticas para estes pacientes.
A Psicoterapia individual, portanto, exige do terapeuta um estilo profissional e que não seja excessivamente caloroso. Os pacientes paranóides não se saem bem em psicoterapias de grupo, nem tendem a tolerar a invasão das terapias comportamentais. Uma utilização muito rigorosa da interpretação, especialmente acerca dos sentimentos profundos de dependência, preocupações sexuais e desejos de intimidade - aumenta significativamente a falta de confiança do paciente.

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Às vezes, o comportamento dos pacientes com transtorno da personalidade paranóide torna-se tão ameaçador que é importante controlá-lo ou limitá-lo. Acusações delirantes devem ser manejadas realisticamente, mas de forma gentil e sem humilhar o paciente. É profundamente amedrontador, para os pacientes paranóides, sentir que aqueles que tentam ajudá-los são fracos e impotentes; portanto, os terapeutas jamais devem ameaçar assumir o controle, a menos que estejam tanto dispostos quanto capazes de fazê-lo.
A terapia comportamental tem sido usada para melhorar as habilidades sociais e diminuir a suspeitas através da encenação de papéis.
Farmacoterapia.
A farmacoterapia é útil para lidar com a agitação ou ansiedade. Na maioria dos casos, um agente anti ansiedade como o diazepam é suficiente, mas pode ser necessário utilizar um antipsicótico, como tioridazina ou haloperidol, em pequenas doses, por breves períodos de tempo, para manejar a agitação severa ou o pensamento quase delirante.
A droga antipsicótica pimozida tem sido eficaz na redução da ideação paranóide, em alguns pacientes.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE.
O transtorno da personalidade esquizóide é diagnosticado em pacientes que exibem um padrão vitalício de retraimento social. Seu desconforto com o convívio humano, sua introversão e afeto brando e constrito são dignos de nota. Os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide são vistos pelos outros como excêntricos, isolados ou solitários.
Epidemiologia.
A prevalência do transtorno da personalidade esquizóide não foi claramente estabelecida. O transtorno da personalidade esquizóide pode afetar 7, 5% da população em geral. A proporção entre os sexos é desconhecida embora alguns estudos relatem uma proporção de 2 homens para uma mulher. Os indivíduos com o transtorno tendem a buscar empregos solitários que envolvem pouco ou nenhum contato humano. Muitos preferem o trabalho noturno ao diurno, de modo que não tenham que lidar com muitos indivíduos.
Diagnóstico.
No exame psiquiátrico inicial, os pacientes com transtorno da personalidade esquizóide podem parecer desconfortáveis. Raramente toleram o contato visual direto. O entrevistador pode ter a impressão de que o paciente sente-se ansioso para que a entrevista chegue ao fim. Seu afeto pode ser limitado, alheio ou inadequadamente sério. Sob o desinteresse, um clínico sensível consegue reconhecer o medo. O paciente considera difícil agir de maneira descontraída; seus esforços para ser bem-humorado podem parecer pueris ou inoportunos.
O discurso é objetivo, mas tendem a dar respostas curtas às perguntas e a evitar a conversação espontânea. Ocasionalmente, podem utilizar uma figura de linguagem incomum, como uma metáfora estranha. Seu conteúdo mental pode revelar um sentimento de injustificada intimidade com indivíduos que mal conhecem ou a quem não vêem há muito tempo. Podem mostrar-se fascinados por objetos inanimados ou por elaborações metafísicas. O sensório dos pacientes está intacto; sua memória funciona bem e suas interpretações de provérbios são abstratas. Os critérios diagnósticos do DSM-IV são listados na Tabela 26-2.
Tabela 26-2 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Esquizóide.
A. Um padrão invasivo de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes critérios.
(1) não deseja nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família.
(2) quase sempre opta por atividades solitárias.
(3) manifesta pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
(4) tem prazer em poucas atividades, se alguma.
(5) não tem amigos íntimos ou confidentes outros que não parentes cm primeiro grau.
(6) mostra-se indiferente a elogios ou críticas de outros.
(7) demonstra frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, um Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno
Invasivo do Desenvolvimento, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Obs.: Se os critérios são satisfeitos antes do inicio da Esquizofrenia, acrescentar "Pré Mórbido", por exemplo. "Transtorno da Personalidade Esquizóide (Pré Mórbido)".
Fim da tabela.
Características Clínicas.
Os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide dão a impressão de serem frios e alienados e exibem uma reserva remota e falta de envolvimento com eventos cotidianos e preocupações de outros. Parecem quietos, distantes, distanciados e não sociáveis. Podem prosseguir ao longo de suas vidas com uma necessidade ou vontade extraordinariamente pequena de terem vínculos emocionais com outras pessoas. São os últimos a assimilarem modismos.
As histórias de vida desses indivíduos refletem interesses e sucesso em empregos não-competitivos e solitários que outros consideram difíceis de tolerar. Suas vidas sexuais podem existir exclusivamente na fantasia, e podem adiar a sexualidade madura indefinidamente. Os homens podem não casar, porque são incapazes de adquirir intimidade; as mulheres podem concordar passivamente em casar com homens agressivos que desejam o casamento. Geralmente, os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide revelam uma incapacidade vitalícia para expressarem raiva diretamente. São capazes de investir uma enorme energia afetiva em interesses não humanos, tais como matemática e astronomia, e podem ser muito ligados a animais. Freqüentemente, envolvem-se em modismos de dieta e cuidados corporais, movimentos filosóficos, esquemas de melhoria social, especialmente aqueles que não exigem envolvimento pessoal.
Embora os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide possam parecer egocêntricos e excessivamente envolvidos em devaneios, eles não apresentam perda da capacidade de reconhecer a realidade. Uma vez que atos agressivos raramente fazem parte de seu repertório de respostas habituais, a maioria das ameaças, reais ou imaginadas, são enfrentadas com onipotência ou resignação fantasiosa. Esses indivíduos, em geral, são vistos como alienados; contudo, ás vezes são capazes de conceber, desenvolver e dar ao mundo idéias genuinamente originais e criativas.

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Diagnóstico Diferencial
Contrastando com os esquizofrênicos e com as personalidades esquizotípicas, os pacientes com transtorno da personalidade esquizóide não têm parentes esquizofrênicos, e suas histórias ocupacionais podem apresentar êxito, ainda que trabalhem isoladamente.
O esquizofrênico também difere por exibir, pelo menos no passado, um distúrbio do pensamento ou idéias delirantes. Embora as personalidades paranóide e esquizóide possuam muitos traços em comum, a primeira mostra maior envolvimento social, uma história de comportamento verbal agressivo e maior tendência a projetar seus sentimentos nos outros. Ainda que emocionalmente limitadas, as personalidades compulsivas e esquivas vivenciam a solidão como disfórica, possuem uma história de relações objetais mais ricas e não se envolvem muito em devaneios autistas. Teoricamente, a principal distinção entre as personalidades esquizotípica e esquizóide é que a primeira assemelha-se mais ao esquizofrênico nas percepções e comunicações extravagantes.
As personalidades esquivantes são isoladas, mas desejam intensamente participar nas atividades, o que está ausente nos indivíduos esquizóides.
Curso e Prognóstico.
O aparecimento do transtorno da personalidade esquizóide, em geral, ocorre precocemente, na infância. Como todos os transtornos da personalidade, um transtorno da personalidade esquizóide tem longa duração, mas não perdura necessariamente por toda a vida. A proporção de pacientes que evoluem para a esquizofrenia é desconhecida.
Tratamento.
Psicoterapia. O tratamento dos pacientes com transtorno da personalidade esquizóide é similar àquele de indivíduos com transtorno da personalidade paranóide. Entretanto, as tendências dos pacientes esquizóides para a introspecção são consistentes com as expectativas do psicoterapeuta, e os pacientes esquizóides podem tomar-se pacientes dedicados, se bem que um tanto alheios. A medida que a confiança desenvolve-se, os pacientes esquizóides podem, muito temerosamente, revelar uma multiplicidade de fantasias, amigos imaginários e temores de uma dependência intolerável, até mesmo de se fundir ao terapeuta.
Nos contextos de terapia em grupo, os pacientes com transtorno da personalidade esquizóide podem ficar em silêncio por longos períodos de tempo; contudo, podem envolver-se muito com o processo. Esses indivíduos devem ser protegidos contra o ataque agressivo por membros do grupo com relação à sua preferência pelo silêncio. Como passar do tempo, os membros do grupo tomam-se importantes para os pacientes esquizóides, podendo oferecer o único contato social em sua existência de outro modo isolada.
Farmacoterapia.
A farmacoterapia com pequenas doses de antipsicóticos, antidepressivos e psicoestimulantes tem sido eficaz, em alguns pacientes.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA.
Os indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica são notavelmente estranhos ou esquisitos, mesmo para os leigos. Pensamento mágico, idéias extravagantes, idéias de referência, ilusões e desrealização fazem parte de seu mundo cotidiano.

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Embora um transtorno franco do pensamento esteja ausente, seu discurso pode, freqüentemente, exigir interpretação. Podem admitir ter ilusões perceptivas ou macropsia, ou que os indivíduos lhes parecem ter consistência de madeira ou algo similar.
O discurso dos indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica pode ser estranho ou peculiar e ter significado apenas para eles próprios. Os esquizotípicos apresentam relacionamentos interpessoais pobres e podem agir de forma inadequada. Como resultado, são isolados e têm poucos amigos, quando chegam a tê-los. De acordo com o DSM-IV, esses pacientes podem evidenciar aspectos do transtorno da personalidade borderline e, na verdade, ambos os diagnósticos podem ser feitos. Sob tensão, os pacientes com transtorno da personalidade esquizotípica podem descompensar-se e apresentar sintomas psicóticos, mas estes, em geral, têm duração breve. Nos casos graves, pode ocorrer anedonia e depressão severa.
Diagnóstico Diferencial.
Teoricamente, os indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica podem ser diferenciados de pacientes com transtorno da personalidade esquizóide e transtorno da personalidade esquiva pela presença de excentricidades em seu comportamento, pensamento, percepção e comunicação e, talvez, por uma clara história familiar de esquizofrenia. Os pacientes com transtorno da personalidade esquizotípica podem ser diferenciados dos pacientes esquizofrênicos pela ausência de psicose.
Se os sintomas psicóticos chegam a aparecer, são leves e fragmentados. Alguns pacientes reúnem os critérios tanto para transtorno de personalidade esquizotípica quanto para transtorno da personalidade borderline. O paciente com transtorno de personalidade paranóide caracteriza-se por desconfiança, mas não apresenta o comportamento extravagante do paciente com transtorno da personalidade esquizotípica.
Curso e Prognóstico.
Um estudo a longo prazo, realizado por Thomas McGlashan, relatou que 10% dos indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica eventualmente cometem suicídio. Os estudos retrospectivos mostraram que muitos pacientes que se julgava sofrerem de esquizofrenia, na verdade, tinham transtorno da personalidade esquizotípica, e a perspectiva clínica atual sugere que o caráter esquizotípico é a personalidade pré mórbida do paciente esquizofrênico. Muitos pacientes, entretanto, mantêm uma personalidade esquizotípica estável durante toda a vida e se casam e trabalham, apesar de suas extravagâncias.
Tratamento.
Psicoterapia. Os princípios do tratamento para o transtorno da personalidade esquizotípica não devem ser diferentes daqueles para o transtorno de personalidade esquizóide. Entretanto, o pensamento extravagante e peculiar dos pacientes com transtorno da personalidade esquizotípica deve ser manejado com cuidados. Alguns pacientes envolvem-se em cultos, estranhas práticas religiosas e ocultismo. Os terapeutas não devem ridicularizar nem criticar essas crenças ou atividades.
Farmacoterapia.
Medicamentos antipsicóticos podem ser úteis para lidar com as idéias de referência, ilusões e outros sintomas do transtorno e podem ser usados em conjunção com a Psicoterapia. Foram relatados resultados positivos com haloperidol. Os antidepressivos, às vezes, são úteis, quando um componente depressivo da personalidade está presente.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL.
O transtorno da personalidade anti-social é caracterizado por atos anti-sociais e criminosos contínuos, mas não é sinônimo de criminalidade. Em vez disso, trata-se de uma incapacidade de conformar-se às normas sociais que envolve muitos aspectos do desenvolvimento adolescente e adulto do paciente. Na décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a condição recebe o nome de transtorno da personalidade dissocial.
Epidemiologia.
A prevalência do transtorno da personalidade anti-social é de 3% nos homens e 1% entre as mulheres. É mais comum nas áreas urbanas pobres e entre os habitantes móveis dessas áreas. Os meninos com o transtorno vêm de famílias maiores do que as das garotas. O aparecimento do transtorno ocorre antes dos 15 anos. As mulheres, em geral, desenvolvem os sintomas na pré-puberdade e os homens até mesmo antes. Nas populações carcerárias, a prevalência da personalidade anti-social pode chegar a 75%. Um padrão familiar está presente, no sentido de que este transtorno é mais comum entre parentes em primeiro grau de homens com o transtorno do que entre os controles.
Diagnóstico.
Os pacientes podem mostrar-se altivos e dignos de credibilidade, ao entrevistador. Entretanto, sob a aparência (ou, para usar o termo de Hervey Cleckley, sob a máscara de sanidade), existe tensão, hostilidade, irritabilidade e cólera. Entrevistas provocadoras de estresse, nas quais os pacientes são vigorosamente confrontados com inconsistências em suas histórias, podem ser necessárias, para a revelação da patologia. Até mesmo os profissionais mais experientes já foram enganados por tais pacientes.
Uma investigação diagnostica completa deve incluir um exame neurológico minucioso. Uma vez que estes pacientes, com freqüência, exibem EEGs anormais e leves sinais neurológicos sugestivos de um dano cerebral mínimo na infância, estes achados podem ser usados para confirmar a impressão clínica. Os critérios diagnósticos do DSM-IV são listados na Tabela 26-4.
Características Clínicas.
Os pacientes com transtorno da personalidade anti-social freqüentemente apresentam um exterior normal e até mesmo agradável e cativante. Suas histórias, entretanto, revelam muitas áreas de funcionamento vital desordenado. Mentiras, faltas à escola, fugas de casa, furtos, brigas, abuso de drogas e atividades ilegais são experiências típicas que, conforme relatos do paciente, começaram durante a infância. As personalidades anti-sociais freqüentemente impressionam os clínicos do sexo oposto com suas características exuberantes e sedutoras, mas os clínicos do mesmo sexo podem considerá-las manipuladoras e exigentes. Os indivíduos com personalidade anti-social demonstram uma ausência de ansiedade ou depressão que pode parecer grosseiramente incongruente com suas situações, e suas próprias explicações do comportamento anti-social fazem-no parecer algo impensado. Ameaças de suicídio e preocupações somáticas podem ser comuns.

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Tabela 26-4 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Anti-social.
A. Um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, ocorrendo desde os 15 anos, como indicado por três (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) fracasso em conformar-se às normas sociais com relação a comportamentos legais, como indicado pela execução repetida de atos que constituem motivo
para a detenção.
(2) propenso a enganar, como indicado por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros, para obter vantagens pessoais ou prazer.
(3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
(4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
(5) desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia.
(6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras.
(7) ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado de outra pessoa.
B. O indivíduo tem, no mínimo, 18 anos de idade.
C. Existem evidências de Transtorno de Conduta com início antes dos 15 anos de idade.
D. A ocorrência do comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco.
Fim da tabela.
Ainda assim, o conteúdo mental do paciente revela uma completa ausência de delírios e outros sinais de pensamento irracional. De fato, eles freqüentemente demonstram um senso de teste de realidade aumentado e impressionam os observadores por terem uma boa inteligência verbal.
Os pacientes com transtorno da personalidade anti-social são altamente representados pelos chamados "vigaristas". São altamente manipuladores e freqüentemente capazes de convencer outros indivíduos a participarem de esquemas que envolvam modos fáceis de obter dinheiro ou de adquirir fama e notoriedade, o que eventualmente pode levar os incautos à ruína financeira, embaraço social ou ambos. Os pacientes com transtorno da personalidade anti-social não falam a verdade e não se pode confiar neles para levarem avante qualquer projeto ou aderirem a qualquer padrão convencional de moralidade. Promiscuidade, abuso do cônjuge, abuso infantil e condução de veículos sob os efeitos do álcool são eventos comuns na vida desses pacientes. Um achado digno de nota é uma ausência de remorsos por tais ações, ou seja, estes pacientes parecem desprovidos de consciência.
Diagnóstico Diferencial.
O transtorno da personalidade anti-social pode ser diferenciado do comportamento ilegal, no sentido de que pode envolver muitas áreas da vida da pessoa.
Se o comportamento anti-social for a única manifestação, tais pacientes são diagnosticados na categoria do DSM-IV denominada "condições adicionais que podem ser um foco de atenção clínica". Dorothy Lewis demonstrou, entretanto, que muitos destes pacientes portam um transtorno neurológico ou mental que foi negligenciado ou não foi diagnosticado. Mais difícil é a distinção entre transtorno da personalidade anti-social e abuso de substâncias. Quando tanto o abuso de substâncias quanto o comportamento anti-social começam durante a infância e persistem na vida adulta, ambos devem ser diagnosticados. Quando, entretanto, o comportamento anti-social é claramente secundário ao abuso pré-mórbido de álcool ou drogas, o diagnóstico de transtorno da personalidade anti-social não é indicado.
No diagnóstico de transtorno de personalidade anti-social, é importante fazer um ajuste para contemplar os efeitos causadores de distorção da classe social, antecedentes culturais e sexo, em suas manifestações. Além disso, o diagnóstico de transtorno da personalidade anti-social não é indicado se os sintomas podem ser explicados por retardo mental, esquizofrenia ou mania.
Curso e Prognóstico.
Uma vez que o transtorno da personalidade anti-social se desenvolva, ele segue um curso irremitente, sendo que o auge do comportamento anti-social geralmente ocorre no final da adolescência. O prognóstico é variável. Existem relatos de que os sintomas diminuem com o avanço da idade. Muitos pacientes têm transtorno de somatização e múltiplas queixas físicas. Depressão, alcoolismo e abuso de substâncias são comuns.
Tratamento.
Psicoterapia. Se os pacientes com transtorno da personalidade anti-social são imobilizados (por exemplo, hospitalizados), eles freqüentemente se tomam suscetíveis ao tratamento pela Psicoterapia. Quando esses pacientes sentem que estão entre seus pares, a falta de motivação para mudar desaparece. Talvez, por isso, os grupos de auxilio mútuo sejam mais úteis do que as penitenciárias, no alívio do transtorno.
Antes de o tratamento ser iniciado, o estabelecimento de firmes limites é essencial. O terapeuta deve encontrar alguma forma de lidar com o comportamento auto destrutivo do paciente. A fim de superar o temor de intimidade do paciente com transtorno da personalidade anti-social, o terapeuta deve frustrar o desejo deste de fugir de encontros humanos honestos. Ao fazê-lo, o terapeuta enfrenta o desafio de fazer a distinção entre controle e punição e separar auxílio e confrontação de isolamento social e retribuição.
Farmacoterapia.
A farmacoterapia é usada para lidar com os sintomas incapacitantes,- como ansiedade, raiva e depressão, mas, uma vez que os pacientes freqüentemente abusam de substâncias, as drogas devem ser usadas mais criteriosamente. Se existe evidência de transtorno de déficit de atenção ou hiperatividade, os psicoestimulantes, como metilfenidato, podem ser úteis. Foram feitas tentativas de alterar o metabolismo das catecolaminas com drogas e de controlar o comportamento impulsivo com drogas antiepiléticas, nos casos de formatos de ondas anormais ao EEG.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE.
Os pacientes com transtorno da personalidade borderline situam-se no limite entre neurose e psicose, e se caracterizam por afeto, humor, comportamento, relações objetais e auto imagem extraordinariamente instáveis. O transtorno também tem sido chamado de esquizofrenia ambulatória, personalidade "como se" (termo criado por Helene Deutsch), esquizofrenia pseudo neurótica (descrita por Paul Hoche Philip Politan), caráter psicótico (descrito por John Frosch)e personalidade emocionalmente instável. Na CID-10, o transtorno é chamado da transtorno de personalidade emocionalmente instável.
Epidemiologia.
Não há estudos definitivos disponíveis acerca da prevalência, mas este transtorno é considerado como estando presente em cerca de 1 a 2% da população, sendo duas vezes mais comum em mulheres do que em homens.

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Existe uma crescente prevalência de transtorno depressivo maior, transtornos por uso de álcool e abuso de substâncias em parentes de primeiro grau de indivíduos com personalidade borderline.
Diagnóstico.
De acordo com o DSM-IV, o diagnóstico de transtorno da personalidade borderline pode ser feito no início da idade adulta, quando o paciente exibe, pelo menos, cinco dos critérios relacionados na Tabela 26-5.
Estudos biológicos podem ajudar no diagnóstico, já que alguns pacientes borderline mostram uma latência REM encurtada e perturbações na continuidade do sono, um teste de supressão de dexametasona anormal e um teste de hormônio liberador de tirotropina anormal, mas estas alterações também são vistas em alguns casos de transtornos depressivos.
Características Clínicas.
Os pacientes borderline quase sempre parecem estar em crise. As oscilações de humor são comuns. Eles podem mostrar-se briguentos num momento, deprimidos noutro ou, ainda, queixarem-se de não sentirem coisa alguma, em outro momento.
Podem ocorrer episódios psicóticos de curta duração (os chamados episódios micropsicóticos) em vez de colapsos psicóticos totais, e seus sintomas psicóticos são quase sempre delimitados, fugazes e duvidosos.
O comportamento das personalidades borderline é altamente imprevisível; por conseguinte, raramente conseguem atingir o nível máximo de suas capacidades.
Tabela 26-5 - Critérios Diagnósticos para Transtorno da Personalidade Borderline.
Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
1) esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado. Obs.: Não incluir comportamento suicida ou auto mutilante coberto no Critério 5.
2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistência da auto imagem ou do senso de self.
4) impulsividade em, pelo menos, duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por exemplo, gastos financeiros, sexo, abuso de substância, direção imprudente, comer compulsivamente). Obs.: Não incluir comportamento suicida ou auto mutilante coberto no Critério 5.
5) comportamento, gestos ou ameaças suicidas recorrentes ou comportamento
auto mutilante.
6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por exemplo, intensa disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas c, apenas, raramente mais de alguns dias).
7) sentimentos crônicos de vazio.
8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade para controlar a raiva (por exemplo, demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos.
A natureza sofrida de suas vidas reflete-se em atos auto destrutivos repetidos. Esses pacientes podem cortar os pulsos ou realizar outras auto mutilações, para obterem o auxílio de outros, para expressarem raiva ou para afastarem-se de afetos demasiadamente opressivos.
Uma vez que se sentem tanto dependentes quanto hostis, as personalidades borderline exibem relacionamentos interpessoais tumultuados. Os indivíduos com personalidade borderline podem ser muito dependentes daqueles com quem convivem, e expressar uma cólera intensa contra seus amigos íntimos, quando frustrados; contudo, não conseguem tolerar a solidão e preferem uma busca desenfreada de companhia, não importando quão insatisfatória, a ficarem a sós consigo mesmos. Para evitarem esta solidão, mesmo que por breves períodos de tempo, aceitarão um estranho como amigo ou serão promíscuos. Freqüentemente, queixam-se de sentimentos crônicos de vazio e tédio, de falta de um senso de identidade consistente (difusão de identidade) e, quando pressionados, freqüentemente, queixam-se do quanto sentem-se deprimidos na maior parte do tempo, apesar da aparente exuberância de seus afetos.
Otto Kemberg descreveu o mecanismo de defesa de identificação projetiva usado nos pacientes com transtorno de personalidade borderline. Neste mecanismo de defesa primitivo, aspectos intoleráveis do self são projetados em outra pessoa, que, por sua vez, é induzida a encenar o papel do que é projetado, e as duas pessoas agem em uníssono. Os terapeutas devem estar conscientes do processo, para poderem agir de maneira neutra com esses pacientes.
A maioria dos terapeutas concorda que os pacientes borderline demonstram extraordinárias habilidades para o raciocínio em testes estruturais, tais como a Escala de Inteligência Adulta de Wechsler, e demonstram processos desviantes somente em testes projetivos não estruturados, como o Rorschach.
Em termos funcionais, os pacientes borderline adultos distorcem seus relacionamentos, colocando os indivíduos em categorias de totalmente bons ou totalmente maus. Vêem-nos como figuras de apego ou apoio ou como seres sádicos ou odiosos, que os privam das necessidades de segurança e os ameaçam com o abandono, sempre que se sentem dependentes. Como resultado dessa dissociação, o indivíduo bom é idealizado e o mau, desvalorizado. As oscilações da aliança com um indivíduo ou grupo são freqüentes.
Alguns clínicos usam os conceitos de pan-fobia, pan-ansiedade, pan-ambivalência e sexualidade caótica, para descreverem as características dos pacientes com transtorno de personalidade borderline.
Diagnóstico Diferencial.
A diferenciação da esquizofrenia é feita com base na inexistência de surtos esquizofrênicos prolongados, perturbação do pensamento ou outros sinais esquizofrênicos clássicos. Os esquizotípicos mostram acentuadas peculiaridades do pensamento, ideação estranha e idéias recorrentes de referência. As personalidades paranóides são marcadas por extrema desconfiança, as histriônicas e anti-sociais são difíceis de distinguir das borderline. Em geral, a personalidade borderline apresentará sentimentos crônicos de vazio, impulsividade, auto mutilação, episódios psicóticos de curta duração, tentativas de suicídio manipuladoras e envolvimento extraordinariamente exigente em relacionamentos íntimos.
Curso e Prognóstico.
O transtorno é razoavelmente estável, no sentido de que os pacientes mudam pouco, ao longo do tempo.
Os estudos longitudinais não mostram uma progressão para a esquizofrenia, mas existe uma
alta incidência de episódios depressivos maiores nesses pacientes.

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O diagnóstico, em geral, é feito antes dos 40 anos, quando esses pacientes estão tentando fazer escolhas ocupacionais, conjugais e outras e são incapazes de lidar com estes estágios normais do ciclo vital.
Tratamento.
Psicoterapia. A Psicoterapia para as personalidades borderline constitui uma área de intensa investigação e tem sido o tratamento de escolha. Mais recentemente, a farmacoterapia foi acrescentada ao regime terapêutico.
A Psicoterapia é difícil tanto para os pacientes quanto para o terapeuta. A regressão ocorre facilmente nestes pacientes, que atuam seus impulsos e mostram transferências negativas ou positivas, instáveis ou fixas, que são difíceis de serem analisadas. A identificação projetiva também pode causar problemas de contra transferência, se o terapeuta não está atento para o fato de o paciente estar tentando coagi-lo a encenar um determinado tipo de comportamento. A clivagem, como mecanismo de defesa, faz com que o paciente alternadamente ame e deteste o terapeuta e outras pessoas à sua volta. Um enfoque orientado para a realidade é mais eficaz do que interpretações profundas do inconsciente.
A terapia comportamental tem sido usada em pacientes com transtorno da personalidade borderline, para o controle dos impulsos e ataques de cólera e para reduzir a sensibilidade a críticas e rejeição. O treinamento das habilidades sociais, especialmente com reprodução de fitas gravadas em vídeo, é útil, para que os pacientes vejam como suas ações afetam os outros e, portanto, melhorem seu comportamento interpessoal.
Os pacientes com transtorno da personalidade borderline freqüentemente saem-se bem em um contexto hospitalar, no qual recebem intensa Psicoterapia em base tanto individual quanto de grupo. Também interagem com membros da equipe treinados em várias disciplinas, e recebem terapia ocupacional, recreacional e vocacional. Estes programas são especialmente úteis, se o ambiente doméstico for prejudicial à reabilitação do paciente por causa de conflitos intrafamiliares ou outras tensões, tais como abuso parental. O paciente com transtorno da personalidade borderline excessivamente impulsivo, auto destrutivo ou auto mutilante pode receber o estabelecimento de limites e ser observado dentro do ambiente protegido de um hospital. Sob circunstâncias ideais, o paciente permanece no hospital até a observação de uma melhora acentuada, o que pode levar até um ano, em alguns casos. Neste momento, os pacientes recebem alta para sistemas de apoio especiais, tais como hospitais-dia, hospitais-noite e casas de passagem.
Farmacoterapia.
A farmacoterapia para pacientes borderline é útil, para lidar com características específicas da personalidade que interferem no funcionamento global do paciente. Os antipsicóticos têm sido usados para controlarem a raiva, a hostilidade e breves episódios psicóticos.
Os antidepressivos melhoram o humor deprimido, comum nestes pacientes. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) têm sido eficazes na modulação do comportamento impulsivo de alguns pacientes.
Os benzodiazepínicos, particularmente o alprazolam, aliviam a ansiedade e a depressão, mas alguns pacientes apresentam desinibição com esta classe de drogas. Os anticonvulsivantes, como a carbamazepina, podem melhorar o funcionamento global de alguns pacientes.
Os agentes serotonérgicos, como a fluoxetina, têm sido úteis em alguns casos.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA.
O transtorno da personalidade histriônica é caracterizado por um comportamento exuberante, dramático, extrovertido em indivíduos excitáveis e emotivos. A apresentação exuberante, entretanto, freqüentemente coexiste com uma incapacidade para manter relacionamentos de longa duração.
Epidemiologia.
De acordo com o DSM-IV, os poucos dados de estudos da população geral sugerem uma prevalência de cerca de 2 a 3% para o transtorno da personalidade histriônica. Taxas de cerca de 10 a 15% foram relatadas em contextos de saúde mental ambulatoriais e de internação, com o uso de avaliações estruturadas. O transtorno é diagnosticado mais freqüentemente em mulheres do que em homens. Alguns estudos descobriram uma associação com o transtorno de somatização e transtornos por uso de álcool.
Diagnóstico.
Na entrevista, os pacientes histriônicos são geralmente cooperativos e anseiam por fornecer uma história detalhada. Os gestos e a pontuação dramática em seu discurso são comuns. Podem ter freqüentes lapsos de linguagem, que é cheia de floreios. A exibição afetiva é comum, mas quando pressionados a reconhecerem certos sentimentos (por exemplo, cólera, tristeza e desejos sexuais), podem responder com surpresa, indignação ou negação. Os resultados do exame cognitivo são geralmente normais, embora uma falta de perseverança possa ser mostrada em tarefas aritméticas ou de concentração, e o esquecimento do material carregado de afeto pode ser surpreendente. Os critérios diagnósticos do DSM-IV estão relacionados na Tabela 26-6.
Características Clínicas.
Os pacientes com transtorno da personalidade histriônica apresentam um alto grau de comportamento de busca de atenção. Tendem a exagerar seus pensamentos e sentimentos, fazendo com que tudo soe mais importante do que realmente é. Exibem ataques de raiva, lágrimas e acusações, quando não são o centro das atenções ou se não estão recebendo elogios ou aprovação.
O comportamento sedutor é comum em ambos os sexos. Fantasias sexuais sobre indivíduos com os quais os pacientes estão envolvidos são comuns, mas seus relatos sobre estas fantasias são inconsistentes e podem ser tímidos em vez de sexualmente agressivos.
Tabela 26-6 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Histriônica.
Um padrão invasivo de excessiva emocionalidade e busca de atenção, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
1) sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções.
2) a interação com os outros freqüentemente é caracterizada por um comportamento inadequado sexualmente provocante ou sedutor.
3) exibe rápida mudança c superficialidade na expressão das emoções.
4) usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio.
5) tem um estilo de discurso excessivamente impressionista c carente de detalhes.
6) exibe auto dramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada.
7) é sugestionável, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias.
8) considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.

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Na verdade, os pacientes histriônicos podem ter uma disfunção sexual: as mulheres podem ser anorgásmicas e os homens impotentes. Podem agir seguindo seus impulsos sexuais, para confirmarem para si mesmos sua atratividade para o sexo oposto. Sua necessidade de reasseguramento é interminável. Seus relacionamentos, entretanto, tendem a ser superficiais. Esses indivíduos podem ser vaidosos, egocêntricos e instáveis. Sua forte necessidade de dependência toma-os exageradamente crédulos e ingênuos.
As principais defesas dos pacientes com transtorno da personalidade histriônica são a repressão e a dissociação. Assim, estes pacientes não têm consciência de seus verdadeiros sentimentos e são incapazes de explicar suas motivações. Sob estresse, o teste de realidade torna-se prejudicado.
Diagnóstico Diferencial.
A distinção entre as personalidades histriônica e borderline é difícil. No segundo caso, as tentativas de suicídio, maior difusão de identidade e breves episódios psicóticos são mais prováveis. Embora ambas as condições possam ser diagnosticadas no mesmo paciente, é preferível que o clínico tente separá-las. O transtorno de somatização (síndrome de Briquet) pode ocorrer em conjunção com o transtorno da personalidade histriônica. Os pacientes com transtorno psicótico breve e transtornos dissociativos podem justificar a coexistência de um diagnóstico de transtorno da personalidade histriônica.
Curso e Prognóstico.
Com o passar do tempo, os pacientes com transtorno da personalidade histriônica tendem a apresentar menos sintomas, mas, já que não possuem mais a mesma energia de sua juventude, esta diferença pode ser mais aparente do que real. Esses pacientes buscam sensações e podem envolver-se em problemas com a lei, abusar de substâncias e agir promiscuamente.
Tratamento.
Psicoterapia. Os pacientes com transtorno da personalidade histriônica, com freqüência, não têm consciência de seus próprios sentimentos reais; portanto, o esclarecimento de seus sentimentos íntimos é um processo terapêutico importante. A Psicoterapia de orientação psicanalítica, seja de grupo ou individual, provavelmente é o tratamento de escolha para este transtorno da personalidade.
Farmacoterapia. A farmacoterapia pode ajudar, quando há sintomas são identificados (por exemplo, antidepressivos para a depressão e queixas somáticas, agentes antiansiedade para a ansiedade e antipsicóticos para a desrealização ou ilusões).
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA.
Os indivíduos com transtorno da personalidade narcisista são caracterizadas por um senso aumentado de sua própria importância e sentimentos de grandiosidade, de serem únicos de alguma forma.
Epidemiologia.
De acordo com o DSM-IV, as estimativas de prevalência do transtorno de personalidade narcisista variam de 2 a 16% na população clínica e menos de 1% na população geral. Pode haver um risco maior do que o normal nos filhos de pais com este transtorno, que lhes transmitem um senso irrealista de onipotência, grandiosidade, beleza e talento. O número de casos relatados aumenta progressivamente.
Diagnóstico.
A Tabela 26-7 oferece os critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade narcisista.
Características Clínicas.
Os indivíduos com este transtorno possuem um senso grandioso de sua própria importância, consideram-se especiais e esperam um tratamento especial. Lidam pobremente com as criticas e podem enfurecer-se com qualquer um que ouse criticá-las, ou podem, ainda, mostrar-se completamente indiferentes a estas criticas. Fazem as coisas conforme sua vontade e são freqüentemente ambiciosos, desejosos de fama e fortuna. Sua pretensão é surpreendente. Seus relacionamentos são frágeis e podem deixar outras pessoas furiosas porque se recusam a obedecer as regras convencionais de comportamento. São incapazes de demonstrar empatia, e fingem solidariedade somente para alcançarem seus objetivos egoístas. A exploração nos relacionamentos interpessoais é muito comum. Estes pacientes possuem uma baixa auto estima e tendem à depressão. Dificuldades interpessoais, rejeição, perda e problemas ocupacionais estão entre os estresses que os narcisistas freqüentemente produzem por seu comportamento, e os quais são menos capazes de superar.
Diagnóstico Diferencial.
Os transtornos da personalidade borderline, histriônica e anti-social freqüentemente apresentam-se junto com o transtorno da personalidade narcisista, o que dificulta o diagnóstico diferencial.
Tabela 26-7 - Critérios Diagnósticos para Transtorno da Personalidade Narcisista.
Um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) sentimento grandioso da própria importância (por exemplo, exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizações comensuráveis).
(2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência ou beleza ou de amor ideal.
(3) crença de ser "especial'" e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se com outros indivíduos (ou instituições) especiais ou de condição elevada.
(4) exigência de admiração excessiva.
(5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática ás suas expectativas.
(6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagens de outros para atingir seus próprios objetivos.
(7) ausência de empatia; reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheios.
(8) freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo de inveja alheia.
(9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

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Os pacientes com transtorno da personalidade narcisista têm menos ansiedade do que os pacientes com transtorno da personalidade borderline, e suas vidas tendem a ser menos caóticas. As tentativas de suicídio tendem mais a estarem associadas com as personalidades borderline do que com as narcisistas. Às personalidades anti-sociais fornecem uma história de comportamento impulsivo e estão freqüentemente associadas ao abuso de álcool ou substâncias, que geralmente as colocam em problemas com a lei. Além disso, os pacientes histriônicos demonstram características de exibicionismo e manipulação interpessoal, similares às dos pacientes narcisistas.
Curso e Prognóstico.
Este transtorno é crônico e de difícil tratamento. Estes pacientes constantemente precisam enfrentar ataques a seu narcisismo, resultantes de seu próprio comportamento ou das experiências de vida. O envelhecimento é mal vivenciado, uma vez que valorizam a beleza, o vigor e os atributos da juventude, aos quais apegam-se de forma imprópria. Portanto, podem ser mais vulneráveis do que os outros grupos às crises da meia-idade.
Tratamento.
Psicoterapia. O tratamento do transtorno da personalidade narcisista é extremamente difícil, já que os pacientes devem renunciar ao narcisismo para que se obtenha qualquer progresso. Psiquiatras como Otto Kemberg e Heinz Kohut defendem o uso dos enfoques psicanalíticos para efetuar a mudança; entretanto, ainda são necessários muitos estudos para a determinação do melhor tratamento.
Farmacoterapia. O lítio tem sido usado em pacientes com mudanças de humor como parte do quadro clínico.
Uma vez que os pacientes com transtorno da personalidade narcisista toleram mal a rejeição e estão propensos à depressão, os antidepressivos podem também ser úteis.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIVA.
Os indivíduos com transtorno da personalidade esquiva apresentam uma extrema sensibilidade à rejeição, que pode levá-los a uma vida socialmente retraída. Eles não são associais e exibem um grande desejo por, companhia, mas são tímidos e precisam de garantias incomumente fortes de aceitação sem críticas. Diz-se, em geral, que têm complexo de inferioridade. Na CID-10, os pacientes são classificados como tendo transtorno de personalidade ansiosa.
Epidemiologia.
A prevalência do transtorno da personalidade esquiva é de 1 a 10%; como é definido, trata-se de um transtorno comum. Não há informações disponíveis acerca da proporção entre os sexos ou padrão familiar. Os bebês classificados como tímidos podem ser mais suscetíveis ao transtorno do que aqueles com maior pontuação nas escalas de atividade aproximação.
Diagnóstico.
Na entrevista clínica, o aspecto mais notável é a ansiedade do paciente acerca de falar com o entrevistador. O modo tenso e nervoso do paciente parece aumentar e diminuir segundo sua percepção quanto ao agrado que o entrevistador tem por ele. Tais pacientes mostram-se vulneráveis aos comentários e sugestões do entrevistador, podendo considerar um esclarecimento ou uma interpretação como uma crítica. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade esquiva estão relacionados na Tabela 26-8.
Características Clínicas.
A hipersensibilidade à rejeição é a característica clínica central deste transtorno. Estes indivíduos desejam o calor e a segurança da companhia humana, mas justificam sua esquiva à formação de relacionamentos alegando medo da rejeição. Ao falarem com alguém, expressam incerteza e falta de autoconfiança, podendo falar de maneira auto depreciativa. Têm medo de falar em público ou de fazerem pedidos a outros indivíduos, pois são hipervigilantes quanto à rejeição. Tendem a interpretar mal os comentários feitos por outrem, considerando-os ridicularizantes ou depreciativos. A recusa a qualquer pedido que lhes seja feito leva-os ao retraimento e a se sentirem magoados.
Na esfera profissional, as personalidades esquivas freqüentemente assumem empregos secundários. Raramente conseguem progredir muito ou exercer muita autoridade. Em vez disso, no trabalho, parecem simplesmente tímidos e ávidos por agradarem.
Os indivíduos com este transtorno, em geral, relutam a entrar em relacionamentos, a menos que recebam uma garantia incomumente vigorosa de aceitação sem criticas. Por conseguinte, geralmente não têm amigos íntimos ou confidentes. Em geral, seu traço principal da personalidade é a timidez.
Diagnóstico Diferencial.
As personalidades esquivas desejam a interação social, se comparadas com as pessoas esquizóides, que desejam ser deixadas a sós. Os pacientes com transtorno da personalidade esquiva não são tão exigentes, irritáveis ou imprevisíveis quanto as personalidades borderline ou histriônicas. Os pacientes com transtornos da personalidade esquiva e dependente são muito similares. A personalidade dependente, presumivelmente, apresenta um medo maior de ser abandonada ou de não ser amada do que a personalidade esquiva; entretanto, o quadro clínico pode ser indiferenciável.

Tabela 26-8 - Critérios Diagnósticos para Transtorno da Personalidade Esquiva.
Um padrão invasivo de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade á avaliação negativa, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, em vista de temores a críticas, desaprovação ou rejeição.
(2) reluta a envolver-se com indivíduos, a menos que tenha certeza de sua estima.
(3) mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de ser envergonhado ou ridicularizado.
(4) preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais.
(5) inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação.
(6) vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais ou inferior.
(7) extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades, porque estas poderiam ser embaraçosas.

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Curso e Prognóstico.
Muitos pacientes com transtorno da personalidade esquiva são capazes de funcionar, desde que estejam em um ambiente protegido. Alguns destes indivíduos casam-se, têm filhos e vivem suas vidas cercados somente pela família. Se este sistema de apoio falha, estão sujeitos à depressão, ansiedade e cólera. A evitação fóbica é comum, e as personalidades esquivas podem fornecer uma história de fobias sociais ou desenvolverem estas fobias durante o curso de sua doença.
Tratamento.
Psicoterapia. O tratamento psicoterapêutico depende da solidificação de uma aliança com o paciente. A medida que a confiança desenvolve-se, o terapeuta transmite uma atitude de aceitação dos temores do paciente, especialmente o medo da rejeição. O terapeuta, por fim, encoraja o paciente a sair para o mundo e assumir o que é percebido como um risco imenso de humilhação, rejeição ou fracasso. O terapeuta, porém, deve ter cautela, quando distribuir tarefas para o exercício das novas habilidades sociais fora da terapia, porque o fracasso pode enfraquecer ainda mais a auto estima já debilitada do paciente. A terapia de grupo pode ajudá-los a compreenderem os efeitos que sua sensibilidade à rejeição tem sobre si mesmos e sobre os outros. O treinamento da afirmatividade é uma forma de terapia comportamental que pode ensinar os pacientes a expressarem suas necessidades abertamente e a melhorarem sua auto estima.
Farmacoterapia. A farmacoterapia tem sido usada para lidar com aspectos associados de ansiedade e depressão. Alguns pacientes são ajudados por beta-bloqueadores, tais como atenolol, para manutenção da hiperatividade nervosa autônoma, que tende a ser alta em pacientes com este transtorno, especialmente quando se encontram em situações temidas.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE.
Os indivíduos com transtorno da personalidade dependente subordinam suas próprias necessidades às de outrem, fazem com que outros indivíduos assumam a responsabilidade pelas principais áreas de suas vidas, não possuem autoconfiança e podem experimentar intenso desconforto, quando sozinhos por mais do que breves períodos de tempo. Na primeira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-I), esta condição era chamada de personalidade passivo dependente. Freud descreveu uma dimensão oral dependente da personalidade, caracterizada por dependência, pessimismo, medo da sexualidade, insegurança, passividade, sugestibilidade e falta de perseverança, que é similar à categorização do DSM-IV de transtorno da personalidade dependente.
Epidemiologia.
Este transtorno é mais comum em mulheres do que em homens. Um estudo diagnosticou 2, 5% de todos os transtornos da personalidade como enquadrando-se nesta categoria. É mais comum em crianças pequenas do que naquelas maiores. Os indivíduos com doença física crônica na infância podem ser mais suscetíveis ao transtorno.
Diagnóstico.
Na entrevista, os pacientes mostram-se bastante submissos. Tentam cooperar, recebem bem perguntas específicas e buscam orientação. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade dependente estão relacionados na Tabela 26-9.
Características Clínicas.
O transtorno da personalidade dependente caracteriza-se por um padrão generalizado de comportamento dependente e submisso. Os indivíduos com o transtorno são incapazes de tomar decisões sem um excesso de aconselhamento e tranqüilização por outras pessoas.
Os pacientes com transtorno da personalidade dependente evitam posições de responsabilidade e ficam ansiosos, se solicitados a assumirem um papel de liderança, preferindo cargos subalternos. Quando sós, consideram difícil perseverar em tarefas mas podem considerar fácil a realização dessas mesmas tarefas para outra pessoa.
Estes indivíduos não gostam de estar sós e procuram outros dos quais possam depender. Seus relacionamentos são, assim, distorcidos por sua necessidade de estarem ligados àquela outra pessoa. Na folie à deux (ou transtorno delirante compartilhado), um membro do casal geralmente sofre de um transtorno de personalidade dependente, e o parceiro submisso assume o sistema delirante do mais agressivo e seguro, do qual é dependente.
Pessimismo, insegurança, passividade e temores de expressar sentimentos sexuais e agressivos caracterizam o comportamento da personalidade dependente.
Um cônjuge abusivo, infiel ou alcoólico pode ser tolerado por longos períodos, para que o senso de vinculação não seja perturbado.
Tabela 26-9 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Dependente.
Uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
1) dificuldades em tomar decisões do dia a dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas.
2) necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas
de sua vida.
3) dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo da perda do apoio ou aprovação. Obs.: Não incluir temores realistas de retaliação.
4) dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (em vista de falta de confiança em seu julgamento ou capacidades, ao invés de falta de motivação ou energia).
5) vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, ao ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis.
6) sente desconforto ou desamparo, quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio.
7) busca urgentemente um novo relacionamento como uma fonte de carinho e apoio, quando um relacionamento intimo é rompido.
8) preocupa-se de forma irrealista com temores de ser abandonado à sua própria sorte.

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Diagnóstico Diferencial.
Os traços de dependência são encontrados em muitos tipos de transtornos psiquiátricos, o que dificulta o diagnóstico diferencial. A
dependência é um fator proeminente nas personalidades histriônica e borderline; as personalidades dependentes, entretanto, mantêm um relacionamento duradouro com uma pessoa da qual dependem, em vez de se envolverem com uma série de indivíduos, e não tendem a ser excessivamente manipuladoras. As personalidades esquizóide e esquizotípica tendem ao isolamento. Como mencionado, as personalidades dependentes podem ser indiferenciáveis das personalidades esquivas.
O comportamento dependente pode ocorrer em pacientes com agorafobia, mas tende a existir um nível maior de ansiedade manifesta, ou mesmo pânico, em pacientes com agorafobia.
Curso e Prognóstico.
Pouco se sabe acerca do curso do transtorno. Tende a existir um funcionamento ocupacional prejudicado, assim como uma incapacidade para agir independentemente e sem supervisão próxima. Os relacionamentos sociais limitam-se às pessoas das quais dependem, e podem sofrer abusos físicos ou mentais por não conseguirem auto afirmarem-se. Correm o risco de severa depressão, se enfrentam a perda de uma pessoa da qual eram dependentes. O prognóstico, entretanto, é favorável com tratamento.
Tratamento.
Psicoterapia. O tratamento dos traços de transtorno da personalidade dependente, muitas vezes, tem sucesso. As terapias orientadas para o insight possibilitam que os pacientes compreendam os antecedentes de seu comportamento, e, com o apoio do terapeuta, possam tomar-se mais independentes, afirmativos e auto confiantes.
Uma armadilha no tratamento pode ocorrer, quando o terapeuta encoraja um paciente a mudar a dinâmica de um relacionamento patológico (por exemplo, que uma esposa fisicamente maltratada procure auxílio da polícia). Neste ponto, o paciente pode tomar-se demasiadamente ansioso, ser incapaz de cooperar na terapia e sentir-se dividido entre concordar com o terapeuta e perder um relacionamento externo patológico. O terapeuta deve mostrar um grande respeito pelos sentimentos de vinculação de um paciente dependente, não importando quão patológicos estes possam parecer.
A terapia comportamental, o treinamento da afirmatividade, a terapia familiar e a terapia de grupo têm sido usadas, com resultados favoráveis em muitos casos.
Farmacoterapia.
A farmacoterapia tem sido usada para lidar com sintomas específicos, tais como ansiedade e depressão, que são aspectos associados comuns neste transtorno. Os pacientes que desenvolvem ataques de pânico ou que têm altos níveis de ansiedade de separação podem ser ajudados pela imipramina. Os benzodiazepínicos e os agentes serotonérgicos também têm sido úteis. Se os sintomas de depressão ou retraimento do paciente respondem aos psicoestimulantes, estes medicamentos podem ser usados.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO COMPULSIVA.
O transtorno da personalidade obsessivo compulsiva é caracterizado por constrição emocional, organização, perseverança, obstinação e indecisão. De acordo com o DSM-III-R, a característica principal deste transtorno é um padrão generalizado de perfeccionismo e inflexibilidade. Na CID-10, o transtorno é chamado de transtorno da personalidade anancástica.

Epidemiologia.
A prevalência do transtorno da personalidade obsessivo compulsiva é desconhecida. É mais comum em homens do que em mulheres, sendo diagnosticado mais freqüentemente em primogênitos. O transtorno também ocorre mais freqüentemente em parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno do que na população em geral. Os pacientes apresentam, com freqüência, antecedentes caracterizados por estrita disciplina. Freud formulou a hipótese de o transtorno estar associado a dificuldades no estágio anal do desenvolvimento psicossexual, geralmente por volta dos 2 anos de idade. Entretanto, em vários estudos, esta teoria não foi validada.
Diagnóstico.
Na entrevista, as personalidades obsessivo compulsivas podem apresentar maneiras rígidas, formais e tensas. Seu afeto não é embotado ou plano, mas pode ser descrito como constrito; falta-lhes espontaneidade. Seu humor geralmente é sério. Tais pacientes podem sentir-se ansiosos por não exercerem controle sobre a entrevista. Suas respostas ás perguntas são imensamente detalhadas. Os mecanismos de defesa usados por estes pacientes são a racionalização, o isolamento, a intelectualização, a formação reativa e a anulação. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade obsessivo compulsiva estão relacionados na Tabela 26-10.
Tabela 26-10 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsiva.
Um padrão invasivo de preocupação com organização, perfeccionismo c controle mental e interpessoal, às custas da flexibilidade, abertura c eficiência, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes critérios:
preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, a ponto de perder o ponto principal da atividade.
(2) perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (por exemplo, é incapaz, de completar um projeto, porque não consegue atingir seus próprios padrões demasiadamente rígidos.
(3) devotamento excessivo ao trabalho c produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicados por uma óbvia necessidade econômica).
(4) excessiva conscienciosidade, escrupuloso e inflexibilidade em assuntos de moralidade, ética ou valores (não explicados por identificação cultural ou religiosa).
(5) incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental.
(6) relutância em delegar tarefas ou em trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam a seu modo exato de fazer as coisas.
(7) adoção de um estilo miserável quanto a gastos consigo mesmo e com outras pessoas: o dinheiro é visto como algo que deve ser reservado para futuras catástrofes.
(8) rigidez e teimosia.

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Características Clínicas.
Os indivíduos com o transtorno preocupam-se com regras, normas, organização, detalhes e com o atingir a perfeição. Estes traços respondem por uma constrição geral de toda a personalidade. Tais indivíduos são formais e sérios, desprovidos, freqüentemente, de senso de humor. Insistem na obediência rígida às regras, sendo incapazes
de tolerar o que percebem como infrações. Por conseguinte, faltam-lhes flexibilidade e tolerância. São capazes de realizar trabalhos prolongados, desde que sejam rotinizados e não requeiram alterações às quais não conseguem se adaptar.
As habilidades interpessoais dos indivíduos obsessivo-compulsivos são extremamente limitadas. Eles afastam as indivíduos, são incapazes de comprometerem-se e insistem para que os outros se submetam às suas necessidades. São, entretanto, ávidos por agradar àqueles a quem vêem como mais poderosos do que eles próprios, e atendem a seus desejos de modo autoritário. Em razão de seu medo de cometer erros, são indecisos e relutam em tomar decisões. Embora um casamento estável e uma adequação ocupacional sejam comuns, os obsessivo compulsivos têm poucos amigos.
Qualquer coisa que ameace a rotina da vida destes pacientes ou sua estabilidade pode precipitar muita ansiedade que, de outro modo, é contida pelos rituais que impõem às suas vidas e tentam impor aos outros.
Diagnóstico Diferencial.
Quando obsessões ou compulsões recorrentes estão presentes, o transtorno obsessivo compulsivo deve ser anotado no Eixo I. Talvez, a distinção mais difícil seja entre o paciente ambulatorial com alguns traços obsessivo compulsivos e aquele com o transtorno da personalidade obsessivo compulsiva. O diagnóstico de transtorno da personalidade está reservado para aqueles pacientes com comprometimento significativo em sua eficácia ocupacional ou social. Em alguns casos, um transtorno delirante coexiste com transtornos da personalidade, devendo ser anotado.
Curso e Prognóstico.
O curso do transtorno da personalidade obsessivo compulsiva é variável e não pode ser previsto. De tempos em tempos, obsessões ou compulsões podem desenvolver-se, no curso do transtorno da personalidade. Alguns adolescentes com transtorno da personalidade obsessivo compulsiva transformam-se em adultos calorosos, abertos e gentis; mas em outros, esses traços podem ser o prenúncio de esquizofrenia ou, décadas depois, com exacerbação pelo processo de envelhecimento, transtorno depressivo maior.
Os indivíduos com este transtorno podem sair-se bem em posições que exigem trabalho metódico, dedutivo ou detalhado, mas são vulneráveis a mudanças inesperadas, e suas vidas pessoais podem permanecer estéreis. Distúrbios depressivos, especialmente aqueles de início tardio, são comuns.
Tratamento.
Psicoterapia. À diferença dos pacientes com outros transtornos da personalidade, os pacientes com transtorno da personalidade obsessivo compulsiva freqüentemente sabem que estão sofrendo e buscam tratamento por vontade própria. A terapia de associação livre e a Psicoterapia não diretiva são altamente valorizadas pelo paciente com transtorno da personalidade obsessivo compulsiva com alto treinamento e sociabilidade. Entretanto, o tratamento desses pacientes freqüentemente é longo e complexo e problemas de contra transferência são comuns.
As terapias de grupo e comportamental ocasionalmente oferecem certas vantagens. Em ambos os contextos é fácil interromper os pacientes no meio de suas interações ou explicações mal adaptativas.
Impedir que o paciente complete seu comportamento habitual levanta sua ansiedade e o deixa suscetível ao aprendizado de novas estratégias de manutenção. Os pacientes também podem receber recompensas diretas pela mudança na terapia de grupo, algo menos freqüentemente possível nas psicoterapias individuais.
Farmacoterapia. O clonazepam é um benzodiazepínicos com uso anticonvulsivante que reduz os sintomas em pacientes com transtorno obsessivo compulsivo grave. Ainda não se sabe se possui eficácia no transtorno da personalidade obsessivo compulsiva. A clomipramina e a fluoxetina podem ser úteis, se os sinais e sintomas obsessivo compulsivos irrompem.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO.
Esta categoria é reservada, no DSM-IV, para transtornos que não se ajustam a qualquer dos transtornos da personalidade descritos anteriormente. O transtorno da personalidade passivo agressiva e o transtorno da personalidade depressiva são listados atualmente como exemplos de transtorno da personalidade sem outra especificação (SOE). Um estreito espectro de comportamentos ou um traço particular - como oposição, sadismo ou masoquismo - também podem ser classificados aqui. Um paciente que apresente características de mais de um transtorno da personalidade mas não reúne todos os critérios para qualquer transtorno da personalidade específico pode ser classificado aqui.
Os critérios diagnósticos do DSM-I V para transtorno de personalidade sem outra especificação são apresentados na Tabela 26-11.
Transtorno da Personalidade Passivo Agressiva.
O indivíduo com transtorno da personalidade passivo agressiva é caracterizado por uma obstrução velada, procrastinação, teimosia e ineficiência. Este comportamento manifesta uma agressão subjacente, expressada de maneira passiva. No DSM-IV, o transtorno também é chamado de transtorno da personalidade negativista.
Epidemiologia. Não há dados disponíveis sobre a epidemiologia do transtorno. A razão entre os sexos, padrões familiares e prevalência não foram estudados adequadamente.
Diagnóstico.
Os critérios diagnósticos para o transtorno passivo agressivo são apresentados na Tabela 26-12.
Tabela 26-11 - Critérios Diagnósticos para Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação.
Esta categoria serve para transtornos do funcionamento da personalidade que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno da Personalidade específico. Um exemplo é a presença de características de mais de um Transtorno da Personalidade especifico que não satisfazem todos os critérios para qualquer Transtorno da Personalidade (''personalidade mista"), mas que, juntos, causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento em uma ou mais áreas importantes de funcionamento (por exemplo, social ou ocupacional). Esta categoria também pode ser usada quando o clínico julga que seria apropriado diagnosticar um Transtorno da Personalidade especifico não incluído na Classificação, como, por exemplo, transtorno da personalidade depressiva c transtorno da personalidade passivo agressiva.

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Tabela 26-12 - Critérios para Pesquisas para Transtorno da Personalidade Passivo Agressiva.
A. Um padrão invasivo de atitudes negativistas e resistência passiva às experiências de desempenho adequado, que começa no inicio da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por quatro (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) resistência passiva à realização de tarefas sociais e ocupacionais rotineiras.
(2) queixas de ser incompreendido e desconsiderado pelos outros.
(3) é mal-humorado e propenso a discussões.
(4) critica irracionalmente e desdenha a autoridade.
(5) expressa inveja e ressentimento para com aqueles que aparentemente são mais afortunados.
(6) verbaliza queixas exageradas e persistentes de infortúnio pessoal.
(7) alternância entre o desafio hostil e penitência.
B. Não ocorre exclusivamente durante Episódios Depressivos Maiores, nem é melhor explicado por Transtorno Distimico.

Características clínicas.
Os indivíduos passivo agressivos caracteristicamente procrastinam, resistem às exigências de um desempenho adequado, encontram desculpas para atrasos e caem no desagrado daqueles de quem dependem; ainda assim, não conseguem se desligar deste relacionamento de dependência. Geralmente, não são auto afirmativos, nem são diretos acerca de suas próprias necessidades e desejos. Deixam de fazer as perguntas necessárias sobre o que se espera deles e podem se tornar ansiosos, quando forçados a serem bem sucedidos, ou quando sua defesa costumeira de voltar a cólera contra si próprios é removida.
Em relacionamentos interpessoais, os pacientes com transtorno da personalidade passivo agressiva procuram encaminhar-se para uma posição de dependência, mas seu comportamento passivo e auto prejudicial é freqüentemente experimentado pelos outros como punitivo e manipulador. As outras pessoas devem realizar suas incumbências e suas responsabilidades rotineiras. Os amigos e os médicos podem ficar envolvidos em tentativas de aliviar as muitas queixas de tratamento injusto feitas pelo paciente. Os relacionamentos íntimos dos indivíduos com transtorno da personalidade passivo agressiva raramente são tranqüilos e felizes. Uma vez que são mais ligados ao seu ressentimento do que à própria satisfação, jamais conseguem sequer formular o que desejam para si mesmos, para sua satisfação. Os indivíduos com o transtorno não possuem autoconfiança e são tipicamente pessimistas acerca do futuro.
Diagnóstico Diferencial.
O transtorno da personalidade passivo agressiva precisa ser diferenciado dos transtornos da personalidade histriônica e borderline. Entretanto, o paciente com transtorno da personalidade passivo agressiva é menos exuberante, dramático, afetivo e abertamente agressivo do que os pacientes com os transtornos da personalidade histriônica e borderline.
Curso e Prognóstico.
Em um estudo de acompanhamento com uma duração média de 11 anos em 100 pacientes passivo agressivos que foram internados, Small demonstrou que a personalidade passivo agressiva era o diagnóstico primário em 54 destas; 18 também abusavam de álcool e 30 podiam ser clinicamente rotulados como deprimidos. Dos 73 ex-pacientes localizados, 58 (79%) sofriam de persistentes dificuldades psiquiátricas e 9 (12%) foram considerados livres de sintomas. A maioria destes indivíduos mostravam-se irritáveis, ansiosos e deprimidos, com numerosas queixas somáticas. Somente 32 (44%) estavam empregados em tempo integral, como trabalhadores ou donas de casa. Embora a negligência de responsabilidades e tentativas de suicídio fossem comuns, somente 1 paciente realmente cometeu suicídio neste período. Embora 28 (38%) pacientes fossem reinternados, somente 3 foram classificados como esquizofrênicos.
Tratamento.
PSICOTERAPIA. Os pacientes com transtorno da personalidade passivo agressiva que recebem Psicoterapia de apoio têm bom prognóstico. Entretanto, a Psicoterapia para pacientes com transtorno da personalidade passivo agressiva apresenta muitas armadilhas. Atender às exigências desses indivíduos é, geralmente, apoiar sua patologia, mas recusar o atendimento a estas exigências é rejeitá-los. A sessão de terapia pode, portanto, transformar-se em um campo de batalha no qual o paciente expressa ressentimento para com o terapeuta, do qual ao mesmo tempo deseja tornar-se dependente. É importante tratar os gestos suicidas dos pacientes com transtorno da personalidade passivo agressiva como seriam tratadas quaisquer expressões veladas de cólera, e não como seria o caso em uma perda objetal na depressão maior. O terapeuta deve apontar as conseqüências prováveis dos comportamentos passivo agressivos à medida que ocorrem. Essas confrontações podem ser mais úteis para a mudança do comportamento do paciente do que uma interpretação correta.
FARMACOTERAPIA.
Os antidepressivos devem ser prescritos apenas quando existem indicações clínicas de depressão e existe a possibilidade de suicídio. Alguns pacientes têm respondido aos benzodiazepínicos e psicoestimulantes, dependendo das características clínicas.
Transtorno da Personalidade Depressiva.
As pessoas com transtorno da personalidade depressiva caracterizam-se por traços vitalícios que recaem ao longo do espectro depressivo. Trata-se de indivíduos pessimistas, sem alegria, presos ao dever, cheios de insegurança e cronicamente infelizes. O transtorno foi recentemente classificado no DSM-IV, mas a personalidade melancólica foi descrita por psiquiatras europeus como Ernst Kretschmer no início do século XX.
Epidemiologia.
Uma vez que o transtorno da personalidade depressiva é uma nova categoria, não existem dados epidemiológicos disponíveis. Entretanto, com base na prevalência dos transtornos depressivos na população geral, o transtorno da personalidade depressiva parece ser comum, ocorrendo igualmente em homens e mulheres, tendendo a ocorrer em famílias nas quais os transtornos depressivos são encontrados.
Etiologia.
A causa do transtorno da personalidade depressiva é desconhecida, mas os fatores envolvidos no transtorno distímico e no transtorno depressivo maior podem estar em operação. Teorias psicológicas envolvem perda precoce, fracos cuidados parentais, superegos punitivos e extremos sentimentos de culpa. As teorias biológicas envolvem o eixo hipotalâmico pituitário adrenal tireóideo, incluindo os sistemas noradrenérgico e serotonérgico. Também pode haver a participação de uma predisposição genética, indicada por estudos de Stella Chess sobre o temperamento.
Diagnóstico e características clínicas.
Uma descrição clássica da personalidade depressiva foi oferecida em 1963 por Arthur Noyes e Laurence Kolb:
Eles sentem apenas uma pequena parte da alegria normal de viver e tendem à solidão e solenidade, a ser sombrios, submissos, pessimistas e auto depreciativos. Estão propensos a expressar arrependimento e sentimentos de inadequação e falta de esperanças. Freqüentemente são meticulosos, perfeccionistas, excessivamente conscienciosos e preocupados com o trabalho. Sentem a responsabilidade de uma forma aguçada e são facilmente desencorajados sob novas condições. Temem a desaprovação, tendem a sofrer em silêncio e talvez chorar facilmente, embora, em geral, não na presença de outros.

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Uma propensão para a hesitação, indecisão e cautela trai um sentimento íntimo de insegurança.
Mais recentemente, H. Akiskal descreveu 7 grupos de traços depressivos:
(1) quieto, introvertido, passivo e não-afirmativo;
(2) sombrio, pessimista, sério e incapaz de se divertir; (3) auto crítico, auto-reprovador e auto depreciativo; (4) cético, crítico de outros e difícil de agradar;
(5) consciencioso, responsável e auto disciplinado; (6) ensimesmado e dado a preocupações;
(7) preocupado com eventos negativos, sentimentos de inadequação e deficiências pessoais.
Os pacientes com transtorno da personalidade depressiva queixam-se de sentimentos crônicos de infelicidade. Eles admitem que têm sentimentos de baixa auto estima e consideram difícil encontrar qualquer coisa em suas vidas sobre as quais sintam alegria, esperança ou otimismo. Essas pessoas tendem a denegrir seu trabalho, a si mesmas e a seus relacionamentos e são autocríticas e auto depreciativas. Sua fisionomia freqüentemente reflete seu humor - má postura, expressão facial deprimida, voz rouca e retardo psicomotor.
Diagnóstico diferencial.
O transtorno distímico é um transtorno do humor caracterizado por uma flutuação no humor maior do que aquela encontrada no transtorno da personalidade depressiva. O transtorno da personalidade é crônico e vitalício, enquanto o transtorno distímico é episódico, pode ocorrer a qualquer momento e geralmente apresenta um evento precipitador. A personalidade depressiva pode ser conceitualizada como fazendo parte de um espectro de condições afetivas, das quais o transtorno distímico e o transtorno depressivo maior são as variantes mais severas.
Os pacientes com transtorno da personalidade esquiva são introvertidos e dependentes, mas tendem a ser mais ansiosos que deprimidos, comparados com os indivíduos com transtorno de personalidade depressiva.
Curso e prognóstico.
Os indivíduos com transtorno da personalidade depressiva podem estar em maior risco para transtorno distímico e transtorno depressivo maior. Em um estudo recente feito por Donald Klein e Gregory Mills, os sujeitos com personalidade depressiva exibiam taxas significativamente maiores de transtorno do humor atual, transtorno do humor durante toda a vida, depressão maior e distimia, do que os sujeitos sem personalidade depressiva.
Tratamento.
A Psicoterapia é o tratamento de escolha para o transtorno da personalidade depressiva. Os pacientes respondem à Psicoterapia orientada para o insight e, uma vez que seu teste de realidade é bom, eles são capazes de obter insight da psicodinâmica de sua doença e apreciar seus efeitos sobre seus relacionamentos interpessoais. A terapia cognitiva ajuda os pacientes a compreenderem as manifestações cognitivas de sua baixa auto estima e pessimismo. Outros tipos de Psicoterapia que apresentam utilidade incluem a Psicoterapia de grupo e a terapia interpessoal. Algumas pessoas respondem a medidas de auto ajuda.
Os enfoques psicofarmacológicos incluem o uso de medicamentos antidepressivos, especialmente agentes serotonérgicos como sertralina, 50mg ao dia. Alguns pacientes respondem a pequenas dosagens de psicoestimulantes, como anfetamina, 5 a 15mg ao dia. Em todos os casos, os agentes psicofarmacológicos devem ser combinados com Psicoterapia, para a obtenção de efeitos máximos.
Transtorno da Personalidade Sadomasoquista.
Alguns tipos de personalidade são caracterizados por elementos de sadismo ou masoquismo, ou uma combinação de ambos. O transtorno da personalidade sadomasoquista é relacionado aqui por possuir um interesse clínico e histórico importante na psiquiatria. Não é uma categoria diagnóstica oficial no DSM-IV ou em seu Apêndice, mas é classificado como transtorno da personalidade sem outra especificação.
O sadismo (cujo nome deriva do Marquês de Sade, que escreveu sobre pessoas que experimentavam prazer sexual enquanto infligiam dor a outras) é o desejo de causar dor a outras pessoas, mediante abuso sexual ou abuso físico ou psicológico em geral. Freud acreditava que os sádicos evitam a ansiedade de castração e são capazes de adquirir prazer sexual, apenas, quando são capazes de causar a outros o que temem ser causado a eles próprios.
O masoquismo (cujo nome deriva de Leopold Von Sacher-Masoch, escritor austríaco do século 19) é a obtenção de gratificação sexual infligindo dor a si próprio. Mais comumente, o chamado masoquista moral procura a humilhação e o fracasso, em vez da dor física. Freud acreditava que a capacidade do masoquista de atingir o orgasmo seria perturbada pela ansiedade e sentimentos de culpa sobre o sexo, que seriam aliviados pelo próprio sofrimento e punição.
As observações clínicas indicam que elementos de comportamento tanto sádico quanto masoquista geralmente estão presentes na mesma pessoa. O tratamento com terapia orientada para o insight, incluindo psicanálise, tem sido eficaz em alguns casos. Como resultado da terapia, os pacientes conscientizam-se da necessidade de auto punição secundária a uma culpa inconsciente excessiva, além de reconhecerem seus próprios impulsos agressivos reprimidos, que se originaram precocemente, na infância.
Transtorno da Personalidade Sádica.
O transtorno da personalidade sádica era um acréscimo controvertido ao DSM-III-R, constando de seu Apêndice, e não é incluído no DSM-IV. Os indivíduos com este transtorno da personalidade apresentam um padrão generalizado de comportamento cruel, humilhante e agressivo, começando no inicio da idade adulta, dirigido para outras pessoas. A crueldade ou violência física é usada para infligir dor a outrem e não para atingir algum objetivo, como dominar alguém a fim de roubar. Os indivíduos com o transtorno gostam de humilhar ou maltratar em frente de outras pessoas e, geralmente, trataram ou disciplinaram alguém, especialmente crianças, de maneira incomumente rude. Em geral, as pessoas com transtorno da personalidade sádica são fascinadas pela violência, armas, ferimentos ou torturas. Para serem incluídas nesta categoria, pressupõe-se que não derivem excitação sexual de seu comportamento; se o fizerem, deve ser diagnosticada uma parafilia.
Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral.
A alteração da personalidade devido a uma condição médica geral (Seção 10. 5) merece alguma discussão aqui. A CID-10 relaciona o diagnóstico dos transtornos da personalidade e comportamentais devido à doença, à lesão e à disfunção cerebral, o que inclui transtorno orgânico de personalidade (Tabela 26-13), síndrome pós-encefalítica e síndrome pós-concussional.
A alteração da personalidade devido a uma condição médica geral caracteriza-se por uma acentuada mudança no estilo e traços de personalidade, a partir de um nível anterior de funcionamento. O paciente deve apresentar evidências de um fator orgânico causal precedendo o início da alteração da personalidade.
Etiologia.
Uma lesão estrutural do cérebro geralmente é a causa da alteração da personalidade.
O traumatismo craniano é provavelmente a causa mais comum.

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Neoplasmas cerebrais e acidentes vasculares, particularmente dos lobos temporal e frontal, também são causas comuns. As condições mais freqüentemente associadas com a alteração da personalidade são listadas na Tabela 26-14.
Diagnóstico e Características Clínicas.
Percebe-se uma alteração da personalidade a partir de padrões anteriores de comportamento ou uma exacerbação de características anteriores de personalidade. O controle prejudicado da expressão das emoções e impulsos é um aspecto crucial. As emoções são caracteristicamente instáveis e superficiais, embora a euforia ou apatia possam ser proeminentes. A euforia pode imitar a hipomania, mas a verdadeira excitação está ausente, e o paciente pode admitir que não se sente realmente feliz. Existe uma impressão de vazio na excitação e riso fácil do paciente, particularmente se os lobos frontais estão envolvidos.
Tabela 26-13 - Critérios Diagnósticos da CID-10 para Transtorno Orgânico da Personalidade.
Este transtorno é caracterizado por uma alteração significativa dos padrões habituais de comportamento pré-mórbido. A expressão das emoções, necessidades e impulsos é particularmente afetada. As funções cognitivas podem estar comprometidas principal ou até mesmo exclusivamente nas áreas de planejamento e antecipação das prováveis conseqüências pessoais e sociais, como na chamada síndrome do lobo frontal. Todavia, é agora sabido que esta síndrome ocorre não apenas com lesões do lobo frontal, mas também com lesões de outras áreas cerebrais circunscritas.
Diretrizes diagnósticas
Em adição a uma história estabelecida ou outras evidências de doença, lesão ou disfunção cerebral, um diagnóstico definitivo requer a presença de dois ou mais dos seguintes critérios:
capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo períodos de tempo mais prolongados e gratificação postergada;
comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudança fácil
para irritabilidade ou explosões rápidas de raiva e agressão; em algumas ocasiões, a apatia pode ser um aspecto mais proeminente;
a expressão de necessidades e impulsos sem consideração das conseqüências ou convenção social (o paciente pode se engajar em atos anti-sociais tais como roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou pode exibir descaso pela higiene pessoal);
perturbações cognitivas, na forma de desconfiança ou ideação paranóide e/ou preocupação excessiva com um tema único, usualmente abstrato (por exemplo, religião, o "certo" e o "errado");
alteração marcante da velocidade e fluxo da produção de linguagem, com aspectos tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafía:
comportamento sexual alterado (hipossexualidade ou mudança de preferência sexual).

Tabela 26-14- Condições Médicas Associadas com Alteração da Personalidade "
Traumatismo craniano.
Doenças cérebro vasculares.
Tumores cerebrais.
Epilepsia (particularmente epilepsia parcial complexa).
Doença de Huntington.
Esclerose múltipla.
Transtornos endócrinos.
Envenenamento por metal pesado (manganês, mercúrio).
Neurossífilis.
Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).

Também associadas com lesão dos lobos frontais, a chamada síndrome do lobo frontal, estão uma indiferença e apatia proeminentes, caracterizadas por falta de preocupação pelos eventos no ambiente imediato. Ataques de raiva com pouca ou nenhuma provocação podem ocorrer, especialmente após o consumo de álcool, e podem resultar em um comportamento violento. A expressão dos impulsos pode ser manifestada por piadas inadequadas, modos grosseiros, investidas sexuais, inadequadas e conduta anti-social, resultando em conflitos com a lei, como agressões, indiscrições sexuais e furtos em lojas. O discernimento e a capacidade para prever as conseqüências sociais ou legais das próprias ações estão tipicamente diminuídos. Os indivíduos com epilepsia do lobo temporal caracteristicamente apresentam falta de humor, hipergrafía, hiper-religiosidade e acentuada agressividade durante os ataques.
Os pacientes com alteração da personalidade devido a uma condição médica geral têm o sensório claro. Transtornos leves da função cognitiva freqüentemente coexistem, mas não causam deterioração intelectual. Os pacientes tendem a ser desatentos, o que pode explicar os transtornos da memória recente. Com algum incentivo, contudo, eles tendem a recordar o que afirmam ter esquecido. O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes que mostram alterações acentuadas no comportamento ou na personalidade, envolvendo instabilidade emocional e comprometimento no controle dos impulsos, que não têm história de transtorno mental, e cujas mudanças na personalidade ocorrem abruptamente ou durante um período relativamente breve. Os critérios diagnósticos do DSM-IV aparecem na Tabela 10. 5-3.
ESTERÓIDES ANABOLIZANTES. Um número crescente de atletas e outras pessoas envolvidas com halterofilismo estão usando esteróides anabolizantes como um meio rápido para a maximização de seu desenvolvimento físico. Os esteróides anabolizantes incluem drogas como a oximetalona (Anadrol), somatropina (Humatrope), stanozolol (Winstrol) e cipionato de testosterona (DEPO-Testosterona).
O DSM-IV não inclui uma categoria diagnóstica para transtorno da personalidade induzido por substância, de modo que não está claro se uma alteração da personalidade devido ao abuso de esteróides é melhor diagnosticada como uma alteração da personalidade devido a uma condição médica geral ou como um dos transtornos por uso de outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Ele é discutido: aqui, porque os esteróides anabolizantes podem causar alterações
persistentes da personalidade e do comportamento.
Diagnóstico Diferencial. A demência envolve uma deterioração global das capacidades intelectuais e comportamentais, das quais a alteração da personalidade é apenas uma categoria. Uma alteração da personalidade pode prenunciar um transtorno cognitivo que
eventualmente evoluirá para demência. Nesses casos, à medida que a deterioração começa a envolver déficits significativos da memória e cognição, o diagnóstico é mudado de alteração da personalidade devido a uma condição médica geral para demência. Ao diferenciar entre a síndrome específica e outros transtornos nos quais a alteração da personalidade pode ocorrer- como esquizofrenia, transtorno delirante, transtornos do humor e transtornos do controle dos impulsos -, o profissional deve considerar o fator mais importante, a presença de um fator orgânico específico causador do transtorno de alteração da personalidade.
Curso e prognóstico. Tanto o curso quanto o prognóstico da alteração da personalidade devido a uma condição médica geral dependem de sua causa. Se o transtorno resultar de lesão estrutural do cérebro, ele tende a persistir. O transtorno pode seguir-se a um período de coma e delirium nos casos de traumatismo craniano ou acidente vascular e pode ser permanente. A alteração da personalidade pode evoluir para demência nos casos de tumor cerebral, esclerose múltipla e doença de Huntington.

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As alterações de personalidade produzidas por intoxicação crônica, doença médica ou terapia com drogas (como levodopa para parkinsonismo) podem ser revertidas com o tratamento de causa básica. Alguns pacientes necessitam de cuidados de custódia ou, pelo menos, de alguma supervisão atenta, para satisfazerem suas necessidades básicas, evitaram repetidos conflitos com a lei e protegê-los e às suas famílias da hostilidade de outros e de perdas e danos resultantes de ações impulsivas e impensadas.
Tratamento. O manejo da alteração da personalidade envolve o tratamento da condição orgânica básica, se for tratável. O tratamento psicofarmacológico dos sintomas específicos pode ser indicado em alguns casos, com imipramina ou fluoxetina para a depressão.
Os pacientes com severo comprometimento cognitivo ou controle comportamental enfraquecido podem precisar de aconselhamento para evitarem dificuldades no trabalho ou embaraços sociais. Via de regra, a família do paciente necessita de apoio emocional e conselhos concretos sobre como ajudar a minimizar a conduta indesejável do paciente. O álcool deve ser evitado. O envolvimento social deve ser reduzido, se o paciente tiver uma tendência a agir de um modo amplamente ofensivo.
Alterações Permanentes da Personalidade Após Experiência Catastrófica e após Doença Psiquiátrica.
A CID-10 possui duas categorias para alterações da personalidade que ocorrem após uma experiência catastrófica ou após uma doença psiquiátrica em pessoas não portadoras de transtornos da personalidade anteriormente. De acordo com a CID-10:
Esses diagnósticos devem ser feitos, apenas, quando há evidência de uma alteração definitiva e permanente no padrão de um indivíduo de perceber, se relacionar ou pensar a respeito do ambiente e de si mesmo. A alteração da personalidade deve ser significativa e associada a um comportamento inflexível e mal adaptativo, que não estava presente antes da experiência patogênica. A alteração não deve ser uma manifestação de outro transtorno mental, nem um sintoma residual de qualquer transtorno mental anterior. Tal alteração permanente da personalidade é mais freqüentemente vista seguindo-se a uma experiência traumática devastadora, mas pode também se desenvolver como conseqüência de um transtorno mental grave, recorrente ou prolongado. Pode ser difícil fazer a diferenciação entre uma alteração da personalidade adquirida e a revelação ou exacerbação de um transtorno de personalidade existente, seguindo-se ao estresse, tensão ou experiência psicótica. Uma alteração permanente da personalidade deve ser diagnosticada, apenas, quando a alteração representa um modo de ser permanente e diferente, o qual pode ser ecologicamente atribuído a uma experiência profunda c existencialmente extrema. O diagnóstico não deve ser feito, se o transtorno de personalidade for secundário à lesão ou á doença cerebral.
Alteração permanente da personalidade após experiência catastrófica. De acordo com a CID-10.
Uma alteração permanente da personalidade pode seguir-se à experiência de um estresse catastrófico. O estresse deve ser tão extremo que é desnecessário considerar a vulnerabilidade individual, para explorar seus profundos efeitos na personalidade. Exemplos incluem tortura, desastres, exposição prolongada a circunstâncias de ameaça à vida (por exemplo, situações de refém cativeiro prolongado com a possibilidade iminente de ser morto). Transtorno de estresse pós traumático pode preceder esse tipo de alteração da personalidade, a qual pode, então, ser vista como seqüela crônica e irreversível do transtorno de estresse. Em outros casos, entretanto, a alteração permanente de personalidade satisfazendo a descrição dada abaixo pode se desenvolver sem uma fase intermediária de um transtorno de estresse pós traumático manifesto. Entretanto, uma alteração prolongada de personalidade seguindo-se à exposição de curta duração a uma experiência de ameaça á vida, tal como um acidente de carro, não deve ser incluída nessa categoria, uma vez que pesquisas recentes indicam que tal desenvolvimento depende de uma vulnerabilidade psicológica preexistente.
A alteração de personalidade deve ser permanente e manifestada por características inflexíveis e mal adaptativas, levando a um comprometimento do funcionamento interpessoal, social e ocupacional. Usualmente, a alteração de personalidade tem que ser confirmada por um informante chave. Para fazer o diagnóstico, é essencial estabelecer a presença de características não vistas previamente, como.
uma atitude hostil ou desconfiada ante o mundo; (b) retraimento social;
sentimentos de vazio e desesperança;
um sentimento crônico de estar "por um fio", como se constantemente ameaçado;
alienação.
Essa alteração de personalidade deve estar presente por, pelo menos, 2 anos e não deve ser atribuível a um transtorno da personalidade preexistente ou a um transtorno mental outro que não transtorno de estresse pós traumático. A presença de lesão ou doença cerebral, a qual possa causar características clínicas similares, deve ser excluída.
Alteração permanente da personalidade após doença psiquiátrica. A alteração da personalidade após doença psiquiátrica é descrita na CID-10 como segue.
A alteração da personalidade deve ser permanente e manifestar-se como um padrão inflexível e mal adaptativo de vivenciar e funcionar, levando a problemas duradouros no funcionamento interpessoal, social ou ocupacional e angústia subjetiva. Não deve haver nenhuma evidência de um transtorno de personalidade preexistente que possa explicar a alteração da personalidade e o diagnóstico não deve ser baseado em quaisquer sintomas residuais do transtorno mental precedente. A alteração de personalidade desenvolve-se após a recuperação clinica de um transtorno mental que deve ter sido vivido como extremamente estressante do ponto de vista emocional e destrutivo para a auto imagem do paciente. As atitudes ou reações de outros indivíduos para com o paciente, após a doença, são importantes na determinação e no reforço do nível de estresse percebido por ele. Esse tipo de alteração da personalidade não pode ser inteiramente compreendido sem levar em conta a experiência emocional subjetiva e a personalidade prévia, seu ajustamento e suas vulnerabilidades específicas.
Evidências diagnósticas para esse tipo de alteração da personalidade devem incluir características clínicas como as seguintes.
dependência excessiva e atitude exigente perante os outros;
convicção de ter sido alterado ou estigmatizado pela doença precedente, levando a uma incapacidade de estabelecer ou manter relacionamentos pessoais de intimidade e confiança e isolamento social;
passividade, interesses reduzidos e envolvimento diminuído em atividades de lazer;
queixas persistentes de estar doente, as quais podem estar associadas a reclamações hipocondríacas e comportamento doentio;
humor lábil ou disfórico, não decorrente da presença de um transtorno mental atual ou transtorno mental precedente com sintomas afetivos residuais:
comprometimento significativo no funcionamento social e ocupacional, comparado com a situação pré mórbida.
As manifestações acima devem ter estado presentes por um período de dois ou mais anos. A alteração não é atribuível a ampla lesão ou doença cerebral. Um diagnóstico anterior de esquizofrenia não exclui o diagnóstico.
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quarta-feira, 8 de julho de 2009

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Fabricação de máquinas braille está suspensa pela justiça.

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